Тактика применения антитромботической терапии у больных с венозными тромбоэмболиями: основные положения клинических рекомендаций экспертов Американской коллегии пульмонологов

Источник: Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315—352.

АВК — антагонисты витамина К

ВТЛСК — введение тромболитических средств через катетер

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПВ — нижняя полая вена

ПТФС — посттромбофлебитический синдром

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТГВВК — глубокие вены верхней конечности

ТЛТ — тромболитическая терапия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХТЭЛГ — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония

ЭЛА — эмболия легочной артерии

При разработке клинических рекомендаций обоснованность к применению определенного диагностического или лечебного вмешательства подразделялись на сильную (степень 1) и слабую (степень 2) в зависимости от качества доказательств эффективности определенной тактики, которое подразделялись на высокое (степень А), среднее (степень В) и низкое (степень С).

Выбор длительной (в течение 3 мес) и продленной (без указанния определенной даты прекращения) антикоагулянтной терапии

У больных с проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) или эмболией легочной артерии (ЭЛА) рекомендуется длительный (в течение 3 мес) прием антикоагулянтов считается более обоснованным по сравнению отсутствием их применения (Степень 1В)
У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА и в отсутствие рака в качестве длительной (в течение первых 3 мес) антикоагулянтной терапии предпочтительнее использовать дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан, а не АВК (для всех Степень 2В).
У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА и в отсутствие рака, которые не принимают дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан, применение антагонистов витамина К (АВК) считается предпочтительным по сравнению с применением низкомолекулярного гепарина (НМГ) (Степень 2С).

Примечание. Начальная парентеральная терапия антикоагулянтом применяется до начала приема дабигатрана и эдоксабана, но не применяется до начала приема ривароксабана и апиксабана, а в случае применения АВК вводимый парентерально антикоагулянт применяют одновременно с назначением АВК.

У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА при наличии рака («тромбоз, связанный с наличием рака») в качестве длительной (в течение первых 3 мес) антикоагулянтной терапии применение НМГ считается предпочтительнее по сравнению с приемом АВК (степень 2С), дабигатрана (Степень 2С), ривароксабана (Степень 2С), апиксабана (Степень 2С) или эдоксабана (Степень 2С).

У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА в случае использования продленной терапии антикоагулянтами считается необоснованным изменять выбор применяемого антикоагулянта после первых 3 мес терапии (Степень 2С).

Примечание. Изменение применяемого антикоагулянта считается приемлемым в случае изменения клинической ситуации или предпочтений больного в период длительной или продленной терапии.

Продолжительность антикоагулянтной терапии

У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА, развитие которых было спровоцировано хирургическим вмешательством, рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес (i), а не в течение менее продолжительного периода (Степень 1В), (ii) более продолжительного определенного периода, например, в течение 6, 12 или 24 мес (Степень 1В) или продленного периода, т.е. без определения даты прекращения терапии (Степень 1В).
У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА, развитие которых было спровоцировано преходящими факторами, не связанными с хирургическим вмешательством, рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес (i), а не в течение менее продолжительного периода (Степень 1В) или (ii) более продолжительного определенного периода, например, в течение 6, 12 или 24 мес (Степень 1В). Считается, что применение антикоагулянтов более обосновано в течение 3 мес, а не в течении более длительного периода, если риск кровотечения соответствует низкому или среднему (Степень 2В) и рекомендуется применение антикоагулянтной терапии в течении 3 мес по сравнению с более длительным периодом при наличии высокого риска кровотечения (Степень 1В).

Примечание. У всех больных, применяющих антикоагулянтную терапию в течение продленного периода, следует периодически (например, 1 раз в год) повторно оценивать обоснованность длительного применения антикоагулянтов.

У больных с изолированным ТГВ нижней конечности, спровоцированным хирургическим вмешательством или действием преходящих факторов, не связанных с хирургическим вмешательством, предлагается применение антикоагулянтов в течение 3 мес или более короткого периода (Степень 2С) и рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес, а не в течение более продолжительного определенного периода, например, в течение 6, 12 или 24 мес (Степень 1В), а также рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес, а не в течение продленного, т.е. без определения даты прекращения терапии (Степень 1В).

Примечание. Определение продолжительности терапии у больных с изолированным дистальным ТГВ относится к больным, у которых принято решение о применении антикоагулянтной терапии; однако предполагается, что не у всех больных с диагностированным изолированным дистальным ТГВ будут назначены антикоагулянты.

У больных с неспровоцированным ТГВ нижней конечности (изолированным дистальным или проксимальным) или ЭЛА рекомендуется применение антикоагулянтов в течение не менее 3 мес, а не в течение менее продолжительного периода (Степень 1В) и рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес, не в течение более длительного определенного периода, например, в течение 6,12 или 24 мес (Степень 1В).

Примечание. После терапии в течение 3 мес больных с неспровоцированным ТГВ или ЭЛА должны быть обследованы для оценки соотношения риска и преимуществ от продленной терапии антикоагулянтами. Определение продолжительности терапии у больных с изолированным дистальным ТГВ относится к больным, у которых принято решение о применении антикоагулянтной терапии; однако предполагается, что не у всех больных с диагностированным изолированным дистальным ТГВ будут назначены антикоагулянты.

У больных с впервые развившейся ВТЭ в виде неспровоцированного проксимального ТГВ нижней конечности или ЭЛА, у которых имеется (i) низкий или средний риск развития кровотечения, предполагается обоснованным продленное применение антикоагулянтов (т.е. неопределенно долго), а не применение антикоагулянтов в течение 3 мес (Степень 2В), а (ii) при высоком риске кровотечения рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес, а не продленное их применение, т.е. в течение неопределенно продолжительного периода (Степень 1В).

Примечание. Пол больного и уровень D-димера в крови через 1 мес после прекращения приема антикоагулянта может влиять на решение о прекращении терапии и продолжении ее неопределенно долго. У всех больных, которые применяют антикоагулянтную терапию неопределенно долго, периодически (например, 1 раз в год) необходимо оценивать обоснованность ее продолжения.

При развитии второго эпизода неспровоцированной ВТЭ и (i) при низком риске кровотечения рекомендуется применять антикоагулянтную терапию неопределенно долго и не ограничивать ее применение 3 мес (Степень 1В); (ii) при среднем риске кровотечения предлагается применять антикоагулянтную терапию неопределенно долго, а не ограничивать ее продолжительность 3 мес (Степень 2В); (iii) но при высоком риске кровотечения предлагается ограничивать продолжительность применения антикоагулянтов 3 мес и не применять их неопределенно долго (Степень 2В).

Примечание. У всех больных, которые применяют антикоагулянтную терапию неопределенно долго, периодически (например, 1 раз в год) необходимо оценивать обоснованность ее продолжения.

Больным с ТГВ нижней конечности или ЭЛА и активной формой рака («тромбоз, связанный с наличием рака») и (i) в отсутствие высокого риска кровотечения рекомендуется применение антикоагулянтов в течение неопределенно длительного периода, а не в течение ограниченного 3 мес периода (Степень 1В), а (ii) при наличии высокого риска кровотечения предлагается применение антикоагулянтной терапии в течение неопределенно длительного периода (без определенной даты прекращения терапии), а не в течение ограниченного 3 мес периода (Степень 2В).

Применение аспирина для длительного лечения больных с венозными тромбоэмболиями

Больным с неспровоцированным проксимальным ТГВ или ЭЛА, которые прекратили терапию антикоагулянтами и не имеют противопоказаний к приему аспирина, предлагается прием аспирина, а не отказ от приема аспирина, с целью профилактики развития повторных ВТЭ (Степень 2С).

Примечание. Учитывая менее высокую эффективность приема аспирина для профилактики развития повторных ВТЭ по сравнению с применением антикоагулянтов, прием аспирина не считается приемлемой альтернативой антикоагулянтной терапии у больных, которые хотят продолжить прием антикоагулянтов в течение более длительного периода. Однако, если больной решил прекратить прием антикоагулянтов, следует учитывать, что преимущество применения аспирина для профилактики развития повторных ВТЭ следует сопоставлять с риском развития кровотечения и неудобствам, связанным с его использованием. Обоснованность приема аспирина следует оценивать повторно после прекращения приема антикоагулянтов, учитывая, что больной мог прекратить прием аспирина после назначения антикоагулянта.

Обоснованность и тактика применения антикоагулянтов у больных с изолированным дистальным тромбозом глубоких вен

У больных с остро развившимся изолированным дистальным ТГВ и ((i) в отсутствие тяжелых клинических проявлений или факторов риска распространения тромбоза предлагается выполнение серии визуализаций глубокий вен в течение 2 нед, а не применение антикоагулянтов (Степень 2С) или (ii) при наличии тяжелых клинических проявлений или выраженных факторов риска распространения тромбоза предлагается применение антикоагулянтов, а не выполнение серии визуализаций глубокий вен в течение 2 нед (Степень 2С).

Примечание. У больных, имеющих высокий риск кровотечения, более вероятны преимущества тактики, основанной на выполнении серии визуализаций глубокий вен. Больные, предпочитающие избегать выполнения повторных визуализирующих вмешательств, а также считающие приемлемым прием антикоагулянтов и не испытывающие беспокойства по поводу возможного развития кровотечения, скорее выберут применение антикоагулянтов, а не выполнение серии визуализирующих вмешательств.

Больным с острым изолированным дистальным ТГВ, которые применяют антикоагулянты, рекомендуется использовать тот же самый антикоагулянт, как и для больных с острым проксимальным ТГВ (Степень 1В).
Больным с острым изолированным дистальным ТГВ, тактика ведения которых основана на выполнении серии визуализирующих вмешательств, (i) рекомендуется отказ от применения антикоагулянтов в отсутствие распространения тромбоза (Степень 1В) и (ii) предлагается применение антикоагулянтов, если тромбоз распространяется, но остается в пределах дистальных вен (Степень 2С), а также (iii) рекомендуется применения антикоагулянтов, если тромбоз распространяется до проксимальных вен (Степень 1В).

Применение тромболитических средств, вводимых с помощью катетера, при лечении острого тромбоза нижних конечностей

У больных с острым проксимальным ТГВ нижней конечности предлагается изолированное применение антикоагулянтной терапии, а не применение тромболитической терапии с помощью введение тромболитических средств через катетер — ВТЛСК (Степень 2С).

Примечание. Больные, у которых вероятность выбора ВТЛСК будет выше по сравнению с изолированным применением антикоагулянтов, характеризуются более высокой вероятностью преимуществ ВТЛСК, большей необходимостью профилактики развития посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) и менее высокой начальной сложностью и стоимостью вмешательства, а также менее высоким риском развития кровотечения, обусловленного ВТЛСК.

Роль имплантации фильтра в нижнюю полую вену в дополнение к антикоагулянтной терапии у больных с острым тромбозом глубоких вен или эмболией легочной артерии

Больным с острым ТГВ или ЭЛА, у которых применяют антикоагулянты, не рекомендуется имплантация фильтра в нижнюю полую вену — НПВ (Степень 1В).

Ношение компрессионных чулок для профилактики развития посттромбофлебитического синдрома

У больных с острым ТГВ нижней конечности предлагается отказаться от ношения компрессионных чулок в качестве стандартной тактики профилактики ПТФС (Степень 2В).

Примечание. Такие рекомендации касаются профилактики хронических осложнений ПТФС, а не тактики, направленной на уменьшение выраженности клинических проявлений. У больных с остро развившимися или хроническими клиническими проявлениями ношение компрессионных чулок с разной степенью плотности часто считается обоснованным.

Обоснованность применения антикоагулянтов при эмболии в субсегментарные ветви легочной артерии

У больных с эмболией в субсегментарные ветви легочной артерии (без вовлечения более проксимально расположенных ветвей легочной артерии) и в отсутствие проксимального ТГВ нижней конечности , у которых имеется (i) низкий риск развития повторных ВТЭ, предлагается клиническое наблюдение, а не применение антикоагулянтов (Степень 2С), а (ii) при высоком риске повторных ВТЭ в качестве предпочтительной тактики предлагается применение антикоагулянтов, а не клиническое наблюдение (Степень 2С).

Примечание. Ультразвуковое исследование (УЗИ) глубоких вен обеих ног следует выполнять для исключения проксимального ТГВ. Клиническое наблюдение может дополняться выполнением серии УЗИ проксимальных вен обеих ног с целью оценки выявления ТГВ. Больные и врачи с большей вероятностью выбирают клиническое наблюдение, а не применение антикоагулянтов, если имеется хороший сердечно-легочный резерв или высокий риск развития кровотечения.

Лечение острой эмболии легочной артерии вне стационара

У больных с ЭЛА и низким риском развития неблагоприятного исхода при соответствующих домашних условиях предлагается лечение дома или ранняя выписка из стационара, а не лечение в стационаре в течение стандартного периода до выписки, например, через 5 дней от начала лечения (Степень 2В).

Системная тромболитическая терапия по поводу эмболии легочной артерии

При развитии артериальной гипотонии (например, при снижении систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст.) у больных с ЭЛА в отсутствие высокого риска развития кровотечения предлагается применение системной тромболитической терапии (ТЛТ), а не отказ от такой терапии (Степень 2В).
У большинства больных с острой ЭЛА, при которой не развивается артериальная гипотония, рекомендуется отказ от выполнения системной ТЛТ (Степень 1В).
У отдельных больных с острой ЭЛА, состояние которых ухудшается после начала антикоагулянтной терапии, предлагается выполнение системной ТЛТ, а не отказ от такой терапии (Степень 2С).

Примечание. Больные с ЭЛА в отсутствие артериальной гипотонии, у которых имеются тяжелые клинические проявления или выраженное нарушения функции сердца и легких, должны тщательно наблюдаться для оценки возможного ухудшения состояния. Развитие артериальной гипотонии позволяет считать обоснованным применение ТЛТ. Ухудшение состояния сердца и легких (например, развитие определенных симптомов, изменение основных показателей жизнедеятельности, нарушение перфузии тканей, газообмена, повышение концентрации биомаркеров повреждения миокарда в крови), которые не прогрессируют до развития артериальной гипотонии также могут изменять результат оценки соотношения между риском и пользой ТЛТ, так что он будет свидетельствовать об обоснованности выполнения такого вмешательства у больных, которых вначале лечили только антикоагулянтами.

Начальная тактика лечения больных с эмболией легочной артерии, которая основана на удалении тромбов с помощью катетера

В случае лечения больных с ЭЛА с помощью ТЛТ предлагается в качестве предпочтительной тактики системное введение тромболитического препарата через периферическую вену, а не ВТЛСК (Степень 2С).

Примечание. При повышенном риске развития кровотечения, обусловленного системной ТЛТ, а также при наличии достаточного опыта выполнения ВТЛСК и соответствующего оборудования больные могут отдавать предпочтение ВТЛСК, а не системной ТЛТ.

При наличии артериальной гипотонии, обусловленной ЭЛА и наличии (i) высокого риска кровотечения, а также (ii) при неэффективности системной ТЛТ или (iii) развитии шока, который может привести к смерти больного до начала действия системной ТЛТ, который может быть достигнут лишь через определенное время (например, в течение нескольких часов), если выполнить ВТЛСК позволяет опыт персонала и наличие соответствующего оборудования, в качестве предпочтительной тактики предлагается удаление тромба с помощью метода, при котором используется катетер, а не отказ от такого вмешательства (Степень 2С).

Примечание. Удаление тромба с помощью метода, при котором используется катетер относится к механическим вмешательствам как при одновременном введение тромболитического препарата через катетер, так и в его отсутствие.

Тромбоэндартерэктомия из легочной артерии для лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертонии

У отдельных больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией (ХТЭЛГ), которые отобраны коллективом специалистов, имеющих опыт выполнения тромбэндартерэктомии, предлагается обоснованной тактикой выполнение тромбэндартерэктомии из легочной артерии, а не отказ от выполнения такого вмешательства (Степень 2С).

Примечание. Больных с ХТЭЛГ должны обследоваться коллективом специалистов по лечению артериальной гипертонии. Тромбоэндартерэктомия из легочной артерии часто позволяет спасти жизнь больного и изменить его жизнь. У больных, характеристики которых указывают на неприемлемость выполнения тромбэндартерэктомии, может быть эффективно применение других механических или фармакологических вмешательств, разработанных для снижения легочного артериального давления.

Тромболитическая терапия у больных с тромбозом глубоких вен верхней конечности

У больных с тромбозом глубоких вен верхней конечности (ТГВВК), который локализуется в подмышечной или более проксимально расположенной вене предлагается в качестве предпочтительной тактики изолированное применение антикоагулянтной терапии, а не выполнение ТЛТ (Степень 2С).

Примечание. С наибольшей вероятностью предпочтут ТЛТ применению антикоагулянтов больные (i), у которых имеется наибольшая вероятность преимуществ ТЛТ, (ii) имеют доступ для ВТЛСК, (iii) больше показаний для профилактики развития ПТФС и (iv) меньше сложностей в начале вмешательства, а также при менее высокой стоимости ТЛТ и меньшем риске кровотечения.

Больные с ТГВВК, у которых выполняется ТЛТ, рекомендуется применение антикоагулянтной терапии той же интенсивности и продолжительности как у больных с ТГВВК, у которых не применяется ТЛТ (Степень 1В).

Тактика ведения больных, у которых на фоне применения антикоагулянтов развились повторные венозные тромбоэмболии

Больных, у которых повторные ВТЭ развились на фоне приема АВК (при поддержании МНО в терапевтическом диапазоне) или при использовании дабигатрана, ривароксабана, апиксабана или дабигатрана (если считается, что степень соблюдения приема таких препаратов была высокой) предлагается, по крайней мере временно, переводить на введение НМГ (Степень 2С).

Примечание. Повторные ВТЭ на фоне применения терапевтических доз антикоагулянтов развиваются редко и должны быть основанием для быстрого выполнения таких мероприятий: (1) подтверждение диагноза повторной ВТЭ; (2) оценка степени соблюдения предписанного режима терапии антикоагулянтами; (3) учет возможности наличия сопутствующей злокачественной опухоли. Обычно больной переводится на терапию НМГ на период не менее 1 мес.

При развитии повторной ВТЭ на фоне длительного применения НМГ (при предполагаемой высокой степени соблюдения предписанного режима терапии) предлагается увеличить дозу НМГ примерно на 25—30% (Степень 2С).