Источник: Gaist D., García Rodríguez L.A., Hellfritzsch M., et al. Association of Antithrombotic Drug Use With Subdural Hematoma Risk. JAMA 2017;317:836—846.
Предпосылки к проведению исследования
Субдуральные гематомы (СГ), представляющие собой внутричерепное кровоизлияние, локализующееся под твердой мозговой оболочкой и над поверхностью головного мозга, разделяют на 2 типа: острая СГ и подострая или хроническая СГ. Обычно оба типа гематомы обусловлены травмой. Острая СГ чаще связана с тяжелой травмой и обычно клинически проявляется в течение 72 ч. Подострая или хроническая СГ чаще всего проявляется клинически через недели или месяцы после относительно небольшой травмы (например, незначимое падение пожилых лиц).
Начиная с 80-х годов ХХ века стали появляться сообщения об увеличении частоты развития хронической СГ как в Европе, так и США. Предполагается дальнейшее увеличение частоты случаев подострой и хронической СГ с увеличением числа лиц пожилого возраста. Имеется связь между применением антитромботических средств (АТС) и увеличением риска развития подострой и хронической СГ. Результаты мета-анализа контролируемых исследований свидетельствовали о том, что при применение антагонистов витамина К (АВК) по сравнению с приемом антиагрегантов ОШ для развития подострой или хронической СГ достигало 3,0; для приема низкой дозы аспирина по сравнению с отсутствием терапии антиагрегантами ОШ составляло 1,6 в отсутствие статистически значимых различий. В то же время, имеются лишь ограниченные эпидемиологические данные о связи между применением АТС и риском развития СГ, особенно для использования антиагрегантов и прямых антикоагулянтов, а также при применении более активных режимов сочетанного использования нескольких АТС, которое стало отмечаться чаще.
Цель исследования
Получить новые данные о связи между увеличением риска развития СГ и применением АТС, а также изучить современные тенденции к использованию АТС, которые связаны с частотой развития СГ.
Материал и методы исследования
Исследование случай—контроль, в которое было включено 10 010 больных 20—89 лет, которые в период с 2000 по 2015 г. были выписаны с основным диагнозом впервые развившейся СГ (группа случая) и 400 380 лица контрольной группы из общей популяции, которые были подобраны больным группы случая по возрасту, полу и году включения в когорту. Частоту развития СГ и применения антитромботических препаратов оценивали с использованием региональных и национальных популяционных данных Дании (популяция, включающая 484 346 и 5,2 млн человек соответственно). Для расчета ОШ использовали условные логистические регрессионные модели, в которых учитывались сопутствующие заболевания, уровень образования и уровень дохода.
В ходе выполнения исследования оценивали частоту приема аспирина (в низкой дозе), клопидогрела, АВК и прямых антикоагулянтов, а также частоту сочетанного приема антитромботических средств.
Основные оцениваемые показатели: связь между развитием СГ и применением антитромботических средств, частота развития СГ и ежегодная распространенность применения АТС.
Основные результаты
Из 10 010 больных с СГ (средний возраст 69,2 года, 34,6% женщины) 47,3% больных принимали АТС. Отмечена связь между применением АТС и более высоким риском развития СГ: частота развития СГ при приеме низкой дозы аспирина и у лиц контрольной группы составляла 26,7 и 22,4% соответственно (стандартизованное ОШ=1,24 при 95% ДИ от 1,15 до 1,33), при применении клопидогрела и у лиц группы контроля — 5 и 2,2% соответственно (стандартизованное ОШ=1,87 при 95% ДИ от 1,57 до 2,24), при приеме прямых антикоагулянтов и у лиц контрольной группы — 1 и 0,6% соответственно (стандартизованное ОШ=1,73 при 95% ДИ от 1,31 до 2,28) и при применении АВК — 14,3 и 4,9% соответственно (стандартизованное ОШ=3,69 при 95% ДИ от 3,38 до 4,03). Риск развития СГ был наибольшим при сочетанном применении АВК и антиагрегантов: частота развития СГ при сочетанном приеме низкой дозы аспирина и АВК и в группе контроля составляла 3,6 и 1,1% соответственно (стандартизованное ОШ= 4,00 при 95% ДИ от 3,49 до 4,70), при сочетанном приеме клопидогрела и АВК — 0,3 и 0,04% соответственно (стандартизованное ОШ=7,93 при 95% ДИ от 4,49 до 14,02). Распространенность использования АТС в общей популяции увеличилась с 31 случая на 1000 человек в 2000 г. до 76,9 на 1000 человек в 2015 г. (p<0,001 для тенденции). В целом частота развития субдуральной гематомы увеличилась с 10,9 случая на 100 000 человеко-лет в 2000 г. до 19 на 100 000 человеко-лет в 2015 г. (p<0,001 для тенденции). Наибольшее увлечение распространенности СГ отмечалось в подгруппе лиц старше 75 лет (n=4441), у которых увеличение распространенности СГ увеличилось с 55,1 на 100 000 человеко-лет до 99,7 на 100 000 человеко-лет (p<0,001 для тенденции).
Выводы
В Дании использование АТС сопровождается увеличением риска развития СГ; причем наиболее высокий шанс развития СГ отмечается при сочетанном приеме АВК и антиагрегантов. Увеличение частоты развития СГ в период с 2000 по 2015 г. может быть связано с увеличением частоты применения АТС, особенно АВК у лиц пожилого возраста.