Источник: Taniguchi T., Morimoto T., Shiomi H., et al. Initial Surgical Versus Conservative Strategies in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2015;66:2827—2838.
АК — аортальный клапан
АС — аортальный стеноз
ВС — внезапная смерть
КТ — консервативная тактика
ЛЖ — левый желудочек
МКД — межквартильный диапазон
ПАК — протезирование аортального клапана
СГД — средний градиент давления
СН — сердечная недостаточность
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ЭхоКГ — эхокардиография
NYHA — New York Heart Association
Предпосылки к проведению исследования
Аортальный стеноз (АС) представляет собой медленно прогрессирующее заболевание. Причем выживаемость больных в фазе течения АС, которая характеризуется отсутствием клинических проявлений, сходна с таковой лиц контрольной группы соответствующего возраста без АС при низком риске внезапной смерти (ВС) в случае если больные находятся под наблюдением и быстро сообщают о развитии клинических проявлений [1]. Считается, что возможные преимущества протезирования аортального клапана (ПАК) у больных с тяжелым АС без клинических проявлений нивелируются операционной смертностью при ПАК [2, 3]. Таким образом, в современных клинических рекомендациях обычно считается обоснованной наблюдательная и выжидательная тактика ведения больных с тяжелым АС без клинических проявлений до момента развития симптомов АС [4].
Следует однако отметить, что такая рекомендация основана на результатах ранее выполненных небольших одноцентровых исследований, в ходе выполнения которых у таких больных оценивали прежде всего частоту развития симптомов АС или/или ПАК, а не смертность, которая бы была основным показателем [1, 5]. Для распространения результатов исследования на реальную клиническую практику необходимо выполнение многоцентровых исследований, так как качество эхокардиографии (ЭхоКГ), особенности наблюдения за больных и операционная смертность при ПАК могут существенно различаться между исследовательскими центрами. Более того, отсутствуют крупные исследования по сравнительной оценке тактики ведения больных с бессимптомным тяжелым АС, которая состоит в ПАК в качестве начального подхода или только в наблюдении, если не считать одно небольшое одноцентровое обсервационное исследование, включавшее больных с очень тяжелым АС [6]. Кроме того, демографические характеристики больных, их возраст и операционная летальность при ПАК в современной клинической практике могут отличаться от таковых в ранее выполненных исследованиях [1, 7—11]. Очевидно, что врачам необходимы данные, которые позволяют сопоставить риск и преимущество ПАК у больных с бессимптомным тяжелым АС, которые наблюдаются в условиях современной клинической практики.
Цель исследования
Сравнить тактику ведения больных с бессимптомным тяжелым АС, которая состоит в ПАК в качестве начального подхода или только в наблюдении; медиана продолжительности наблюдения 1361 день (межквартильный диапазон — МКД) от 1055 до 1697 дней) при наблюдении 90% больных в течение не менее 2 лет.
Структура исследования
Ретроскпективное обсервационное исследование, основанное на анализе данных о больных, включенных в ретроспективный регистр CURRENT AS (Contemporary outcomes after sURgery and medical tREatmeNT in patients with severe Aortic Stenosis).
Материал и методы исследования
В многоцентровой регистр CURRENT AS в период с января 2003 г. по декабрь 2011 г. включали больных с тяжелым АС, которых последовательно обследовали в 27 исследовательских центрах Японии (в 20 из них имелось хирургическое отделения). В базе данных стационаров получали информацию о результатах ЭхоКГ и включали последовательно обследованных больных, характеристики которых по данным первого исследования, выполненного в изучаемый период, соответствовали таким критериям тяжелого АС, как максимальная скорость потока через аортальный клапан — АК (Vмакс) более 4 м/с, средний градиент давления (СГД) на АК более 40 мм рт.ст. или площадь АК менее 1 см2 [4]. В исследование не включали больных, у которых в анамнезе были вмешательства на АК (пластика АК, ПАК или чрескожная баллонная валвулопластика АК). Подробно исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.
Из 3815 больных которые были включены в регистр, в момент выполнения первой ЭхоКГ у 2005 больных имелись клинические проявления АС, у 1808 больных таких проявлений не было, у 2 больных сведения о наличии или отсутствии симптомов АС отсутствовали и данные о таких больных не были включены в анализ. Больные с бессимптомным АС (n=1808) были разделены на группу тактики начального ПАК (n=291) и группу консервативной тактики — КТ (n=1517), которая была выбрана после получения результатов первой ЭхоКГ. Исходные характеристики и частоту развития неблагоприятных исходов в течение 5 лет наблюдения сравнивали у больных группы начального ПАК и группу КТ. Поскольку решение о выполнения ПАК принималось лечащим врачом, а характеристики больных двух групп существенно различались, с помощью шкал для учета предпочтительного выполнения ПАК была сформирована когорта (n=582) со сбалансированной частотой предпочтительной тактики в обеих группах. Основной анализ исследования выполняли в этой когорте. Кроме того, анализ выполняли во всей когорте больных с бессимптомным АС для проверки надежности результатов основного анализа. Сравнение тактики начального ПАК и КТ проводили с помощью анализа исходя из допущения, что у всех больных выполнялась первоначально определенная тактика, независимо от того, выполнялось ли ПАК или нет. Период наблюдения начинался с даты первой ЭхоКГ.
У всех больных в исследовательском центре была выполнена 2-мерная эхо- и допплеркардиография. Vмакс и СГД измеряли с помощью упрощенного уравнения Бернулли. Площадь АК рассчитывали с помощью стандартного уравнения непрерывности и индексировали к площади поверхности тела [12].
Информацию об исходных клинических данных получали из историй болезни или с помощью обзора базы данных. К симптомам, связанным с АС, относили стенокардию, обмороки и сердечную недостаточность (СН), включая одышку. Данные о наблюдении больных получали в основном с помощью обзора стационарных историй болезни или при контакте с больными, их родственниками и/или лечащим врачом с использованием вопросов о том, живы ли больные, имеются ли у них симптомы АС и были ли повторно эти больные госпитализированы; вопросы посылали по почте.
Эффективность определенной тактики оценивали с помощью основного показателя общей смертности и частоты госпитализаций по поводу СН. Причины смерти классифицировали в соответствии с критериями консорциума академических исследователей клапанных пороков сердца (VARC — Valve Academic Research Consortium) и все случаи смерти подтверждались членами комитета по подтверждению клинических исходов. Смерть считалась внезапной в случае необъяснимой смерти больных, которые до смерти находились в стабильном состоянии. Смерть, связанная с пороком АК, включала случаи смерти, связанные с вмешательствам на АК, а также случаи ВС и смерти вследствие СН, которая была возможно связана с пороком АК. Госпитализация считалась обусловленной СН, если была обусловлена утяжелением СН, при котором требовалось внутривенное введение лекарственных средств.
Качественные признаки выражали в виде абсолютного числа больных, имеющих соответствующую характеристику, а также числа таких больных в процентах, а сравнивали такие данные с помощью критерия 2 или точного критерия Фишера. Непрерывные данные представляли в виде среднего ± стандартное отклонение или медианы (МКД). В зависимости от распределения непрерывные данные сравнивали с помощью критерия t Стьюдента или критерия Вилкоксона. Для оценки кумулятивной частоты развития неблагоприятных исходов использовали метод Каплана—Мейера, а сравнение частоты развития таких исходов между группами выполняли с помощью лог-рангового критерия.
Результаты
До формирование когорты со сбалансированной частотой предпочтительной тактики ПАК в обеих группах исходные характеристики больных в группе ПАК и группе КТ статистически значимо различались (см. таблицу). В группе КТ по сравнению с группой ПАК больные были существенно старше (77,8±9,4 и 71,6±8,7 года соответственно; p<0,001) и у них в анамнезе чаще отмечались инсульт с клиническими проявлениями; фибрилляция или трепетание предсердий; злокачественные новообразования, по поводу которых продолжалось лечение; хроническая болезнь легких и ишемическая болезнь сердца. В то же время в группе ПАК тяжесть АС была более выраженной, чем в группе КТ. У 247 больных выполнение ПАК, по мнению лечащего врача, считалось неприемлемым, несмотря на то что в данном ретроспективном исследовании не использовали единые критерии неприемлемости ПАК. Врачи выдвигали 1 основание неприемлемости ПАК или более, включая очень пожилой возраст (n=170); сниженные когнитивные функции (n=53); тяжелые сопутствующие заболевания, которые ограничивают продолжительность жизни (n=43); почечную недостаточность (n=26); мышечную слабость (n=26); анатомические факторы, которые препятствуют выполнению хирургического вмешательства или увеличивают его риск, например, «фарфоровая аорта» (т.е. выраженная кальцификация восходящей аорты или дуги аорты); лучевая терапия или коронарное шунтирование в анамнезе (n=22); сниженная функция легких (n=14); недостаточное питание (n=10) и тяжелый цирроз печени (n=2).
В подгруппе больных, которые были направлены на ПАК в отсутствие клинических проявлений АС (n=291), у 184 (63%) имелось 1 или более формальное показание к ПАК: очень тяжелый АС (Vмакс 5 м/с и более или СГД 60 мм рт.ст. и более) у 118 (41%), дисфункция левого желудочка — ЛЖ (фракция выброса левого желудочка — ФВЛЖ менее 50%) у 19 (7%), предполагаемое другое хирургическое вмешательство на сердце у 24 (8%), быстрое ухудшение гемодинамики у 32 (11%) и инфекционный эндокардит в активной фазе у 1 (0,3%).
Исходные характеристики больных в группе начального ПАК и группе КТ в когорте, сбалансированной по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, были сопоставимы в большей степени, чем во всей когорте, по всем показателям, за исключением несколько более молодого возраста, несколько более низкой оценки по шкале STS и большей выраженности АС в группе начального ПАК (см. таблицу). Средний возраст больных в отобранной когорте составлял 70 лет, а оценка по шкале STS PROM была относительно ниже, чем в общей. В группе ПАК и группе КТ у 15 и 38% больных соответственно единственным критерием тяжести АС было изолированное снижение площади АК менее 1 см2 (при ФВЛЖ 50% и более) при менее высоких показателях Vмакс и СГД (см. таблицу).
В когорте, сбалансированной по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, в группе тактики начального ПАК действительно было выполнено ПАК у 286 (98%) больных. У 1 больного было выполнено чрескожное ПАК (медиана продолжительности наблюдения между первой ЭхоКГ и вмешательством составляла 44 дня). Кроме того, 2 больных умерли внезапно, 1 больной умер от дыхательной недостаточности в период ожидания ПАК и контакт с 1 больным был потерян через 15 дней после выполнения первой ЭхоКГ. В группе начальной тактики ПАК смертность в течение первых 30 дней достигала 1,4%.
В этой же когорте в группе КТ в целом ПАК было выполнено у 118 (41%) больных при медиане продолжительности наблюдения между выполнением первой ЭхоКГ и ПАК 780 дней. Из 116 (40%) больных группы КТ, у которых в ходе наблюдения развились симптомы АС, ПАК было выполнено у 80 (69%); медиана продолжительности наблюдения между развитием симптомов АС и ПАК составляла 72 дня (МКД от 42 до 121 дня). Из 45 больных группы КТ, у которых развилась СН, соответствующая III или IV функциональному классу (ФК) по классификации New York Heart Association (NYHA), ПАК было выполнено у 30 (67%).
Кумулятивная 5-летняя общая смертность была статистически значимо ниже в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ (15,4 и 26,4% соответственно; p=0,009). Кумулятивная 5-летняя смертность от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний также была статистически значимо меньше в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ (9,9 и 18,6% соответственно; p=0,01), как и смертность, связанная с пороком АК (5,3 и 13,5% соответственно; p=0,003). Кроме того, в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ отмечалась тенденция к снижению кумулятивной 5-летней частоты ВС (3,6 и 5,8% соответственно; p=0,06). Из 46 больных группы КТ, которые умерли от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, основными причинами смерти была СН (9 больных, у которых не было выполненного ПАК, несмотря на развитие клинических проявлений) и ВС (8 больных, у которых не было выполнено ПАК, несмотря на развитие симптомов, и 10 больных, у которых симптомы в ходе наблюдения не развивались). Начальная тактика ПАК по сравнению с КТ также сопровождалась существенно меньшей кумулятивной 5-летней частотой развития симптомов, связанных с АС (3,2 и 46,3% соответственно; p<0,001) и частотой госпитализаций по поводу СН (3,8 и 19,9% соответственно; p<0,001). Результаты анализа с учетом возможных вмешивающихся факторов, который выполнялся как анализ чувствительности, полностью совпадали с результатами основного анализа, выполненного без учета таких факторов.
Медиана продолжительности периода наблюдения после выполнения первой ЭхоКГ во всей когорте больных с тяжелым бессимптомным АС (n=1808) достигала 1361 дня (МКД от 1055 до 1697 дней) при наблюдении в течение не менее 2 лет 90% больных. Из 1517 больных, включенных в группу КТ, у 1311 (86,4%) информацию о результатах наблюдения получали из записей в историях болезней, заполненных в исследовательских центрах. В ходе наблюдения в целом во всей когорте больных ПАК было выполнено у 392 (26%); медиана продолжительности наблюдения между выполнением первой ЭхоКГ и ПАК достигала 788 дней. Смертность в течение 30 дней после ПАК в группе КТ достигала 2,6%, что было статистически незначимо выше, чем в группе начального ПАК (p=0,29). Из 492 больных группы КТ, у которых развились симптомы, связанные с АС, ПАК было выполнено у 239 (49%) при медиане продолжительности периода между развитием симптомов и ПАК 70 дней (МКД от 41 до 131 дня). В подгруппе больных, у которых развилась СН, соответствующая III или IV ФК по классификации NYHA, ПАК было выполнено лишь у 37% (у 74 из 201 больного). Из 127 больных, у которых развилась СН, соответствующая III или IV ФК по классификации NYHA, но не было выполнено ПАК, 96 (76%) умерли; медиана продолжительности периода между развитием симптомов и смертью составляла 95 дней (МКД от 11 до 467 дней). Из 679 больных, которым было выполнено ПАК в ходе проведения данного исследования, ПАК после развития симптомов (n=247, включая 8 больных, у которых клинические проявления порока развились в период выполнения ПАК) сопровождалось более высокой смертностью в течение 30 дней после операции по сравнению с таковой при ПАК у больных с бессимптомным АС (n=432): смертность в течение 30 дней после ПАК при наличии и в отсутствие симптомов составляла 3,7 и 1,2% соответственно; p=0,03.
В когорте больных в целом кумулятивная 5-летняя смертность была статистически значимо ниже в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ. Из 582 (32%) больных группы КТ, которые умерли в ходе наблюдения, СН и ВС были наиболее частыми причинами смерти (такие причины смерти отмечены у 101 и 82 соответственно), в то время как в группе начального ПАК редко отмечались такие причины смерти (от таких причин умерли 1 и 8 больных соответственно). Кумулятивная 5-летняя частота госпитализаций по поводу СН также была статистически значимо ниже в группе начального ПАК. Кумулятивная частота ВС в группе КТ достигала 7,6% (1,5% в год), а в группе начального ПАК — 3,6% (0,7% в год). Из 82 больных группы КТ, которые умерли внезапно, у 57 (70%) ВС не предшествовало развитие каких-либо симптомов; причем 32 (56%) случаев ВС произошла в течение 3 мес после последнего посещения исследовательского центра.
Менее высокая кумулятивная общая смертность и частота госпитализаций по поводу СН в группе начального ПАК по сравнению с группой КТ устойчиво отмечалась и в подгруппах больных в зависимости от наличия формальных показаний к ПАК в соответствии с современными рекомендациями (т.е. у больных с очень тяжелым АС при низком риске, связанным с хирургическим вмешательством, или у больных с тяжелым АС и дисфункцией ЛЖ).
Положительное влияние тактики начального ПАК на частоту развития неблагоприятных клинических исходов по данным анализа во всей когорте, который был выполнен с учетом возможных вмешивающихся факторов, было сходным с таковым в когорте, сбалансированной по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, несмотря на то что выраженность эффекта в сбалансированной когорте была меньше, чем во со всей когорте. Более низкий риск смерти от любой причины и частоты госпитализаций по поводу СН отмечался как в подгруппе больных, имеющих формальные показания к ПАК, так и подгруппе больных, у которых таких показаний не было.
Выводы
У больных с бессимптомным тяжелым АС клинические исходы в отдаленные сроки наблюдения в реальной клинической практике были менее благоприятными при КТ; такие исходы можно существенно улучшить при тактике начального ПАК.
Вопросы и комментарии
1. Каково практическое значение полученных в исследовании результатов?
Результаты этого исследования, полученные в ходе выполнения анализа в когорте больных с бессимптомным тяжелым АС, которая была сбалансирована по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, позволяют предположить, что начальная тактика ПАК по сравнению с «наблюдательно-выжидательной» тактикой у таких больных сопровождается снижением риска смерти от любой причины и частоты госпитализаций по поводу СН.
Несмотря на то что ПАК определенно рекомендуется больным с тяжелым АС, у которых имеются клинические проявления порока, мнения о тактике ведения больных с бессимптомным АС противоречивы. В соответствии с современными клиническими рекомендациями тактика наблюдения и выжидания считается обоснованной у больных с тяжелым АС за исключением больных с дисфункцией ЛЖ с очень тяжелым АС, а также больных, которым необходимо выполнение других операций на сердце, или имеются патологические результаты теста с физической нагрузкой [4, 13]. В то же время результаты современных крупных многоцентровых исследований, сбалансированных по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики, свидетельствуют о преимуществах начальной тактики ПАК по сравнению с КТ для снижения смертности и частоты госпитализаций по поводу СН. Выраженность таких преимуществ представляется сходной независимо от наличия или отсутствия таких формальных показаний к ПАК, которые соответствуют современным клиническим рекомендациям, как наличие дисфункции ЛЖ или очень тяжелого АС.
2. Каковы ограничения наблюдательно-выжидательной тактики ведения больных с АС?
По мнению авторов, при обсуждении клинического значения наблюдательно-выжидательной тактики ведения больных с АС следует учитывать несколько аспектов. Во-первых, что представляется особенно важным, современные рекомендации по ПАК в основном зависят от клинических проявлений порока. Однако многие больные, у которых ПАК может быть полезно, не предъявляют жалоб и у них отсутствуют симптомы порока в связи с малоподвижным образом жизни. Кроме того, сложно отличить такие неспецифические симптомы, как повышенная утомляемость и одышка при физических нагрузках от истинных симптомов АС. У больных с бессимптомным АС рекомендуется выполнять нагрузочные пробы как для подтверждения отсутствия клинических проявлений порока сердца, так и оценки гемодинамической ответной реакции на физическую нагрузку [4]. Следует, однако, отметить, что в реальной клинической практике нагрузочные пробы нечасто проводятся в связи с опасениями по поводу их безопасности или невозможностью выполнения из-за пожилого возраста больных, ограничении физической работоспособности и сопутствующих заболеваний.
Кроме того, быстрое выявление симптомов в ходе наблюдения не всегда возможно в условиях реальной клинической практики. Больные могут не всегда достаточно строго придерживаться предписанного графика наблюдения. Действительно, в ходе выполнения данного исследования развитие тяжелой СН было первым клиническим проявлением АС у существенного числа больных в группе КТ, у которых ПАК выполняется реже, чем у больных без тяжелой СН, а смертность в отсутствие ПАК была очень высокой. Следует отметить, что тактика начального ПАК по сравнению с КТ сопровождалась существенным снижением частоты госпитализаций по поводу СН, которая считается очень важным неблагоприятным клиническим исходом у больных с тяжелым АС. В ходе выполнения данного исследования, а также по данным ранее представленных сообщений о результатах хирургического лечения большого числа больных с АС, позволяют предположить, что ПАК после развития клинических проявлений порока сопровождается более высоким риском, связанным с хирургическим вмешательством по сравнению с ПАК в бессимптомной фаза порока. Однако M.L. Brown и соавт. [14] указывали на сходный риск при ПАК как при наличии симптомов АС, так и в его отсутствие в одноцентровом клиническом исследовании [2].
Данные о частоте ВС в группе КТ (1,5% в ходе выполнения этого исследования) позволяют предположить, что частота ВС в фазе бессимптомного течения АС может быть выше по сравнению с сообщаемой ранее (менее 1% в год) [1, 7]. Наконец, результаты этого исследования свидетельствуют о том, что у 41% больных группы КТ в ходе наблюдения, медиана продолжительности которого составляла 2 года потребовалось выполнение ПАК. Такие данные позволяют предположить, что выжидательная тактика дает мало преимуществ у больных с тяжелым АС. Сопоставление риска выжидательной тактики и снижения операционной смертности, по мнению авторов, позволяет считать выполнение ПАК во время бессимптомной фазы приемлемой тактикой лечения больных с тяжелым АС при низком риске, связанным с хирургическим вмешательством.
3. Каковы основные недостатки данного исследования?
Авторы отмечают несколько недостатков данного исследования. Во-первых, учитывая ретроскпективный характер исследования, нельзя исключить систематическую ошибку, связанную с выявлением симптомов АС при первом обследовании. Следует, однако, отметить тщательное изучение медицинской документации и базы данных стационаров для оценки клинических проявлений порока. Кроме того, авторы не могут исключить наличие остаточных вмешивающихся факторов и систематической ошибки при сравнении между тактикой начального ПАК и КТ, несмотря на сопоставимость характеристики больных 2 групп после формирования когорты с учетом предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики. Однако следует отметить, что в ходе выполнения данного анализа формирование когорты с учетом предпочтительного ПАК не полностью устраняло влияние различий по возрасту, а также оценок по шкале EuroSCORE и STS между группами. В то же время результаты анализа чувствительности, выполненного с учетом возможных вмешивающихся факторов, полностью совпадали с результатами анализа, который был выполнен без учета таких факторов.
Авторы также отмечают, что некоторые больные были включены в исследование только на основании уменьшения площади АК менее 1 см (при ФВЛЖ 50% и более) при менее выраженных Vмакс и СГД на АК. Недостаточная точность определения площади АК с помощью ЭхоКГ могла обусловливать переоценку тяжести АС у некоторых больных. В то же время число больных, которые были включены в исследование только на основании площади АК менее 1 см2, было больше в группе КТ по сравнению с группой начальной тактики ПАК. Неблагоприятные клинические исходы в группе КТ развивались чаще, чем в группе с начальной тактикой ПАК, несмотря на возможность включения в группу КТ больных с несколько менее тяжелым АС.
Наконец, авторы отмечают, что тщательность наблюдения в ходе выполнения данного многоцентрового исследования была меньше по сравнению с ранее выполненными одноцентровыми исследованиями. Следовательно, могла недооцениваться частота развития симптомов, связанных с АС. В то же время информацию о 86,4% больных, включенных в группу КТ, получали из медицинской документации исследовательских центров, что позволяет предположить наблюдение большинства больных кардиологами. Следует, однако, отметить, что даже при наблюдении больных кардиологами в реальной клинической практике тяжелая СН нередко развивается у больных с АС.
Таблица. Исходные характеристики больных, включенных в исследование*
|
Характеристика |
Когорта в целом |
Когорта, сформированная по частоте предпочтительного выбора ПАК в качестве начальной тактики |
||||
|
группа ПАК (n=291) |
группа КТ (n=1517) |
p |
группа ПАК (n=291) |
группа КТ (n=291) |
p |
|
|
Клинические характеристики |
||||||
|
Возраст, годы |
71,6±8,7 |
77,8±9,4 |
<0,001 |
71,6±8,7 |
73,1±9,3 |
0,047 |
|
Возраст 80 лет и старше, число больных (в %) |
17 |
46 |
<0,001 |
17 |
16 |
0,91 |
|
Мужской пол, число больных (в %) |
43 |
40 |
0,27 |
43 |
43 |
0,87 |
|
ИМТ, кг/м2 |
22,1±3,3 |
21,9±3,9 |
0,53 |
22,1±3,3 |
22,9±3,7 |
0,01 |
|
ИМТ менее 22 кг/м2, число больных (в %) |
50 |
60 |
0,002 |
50 |
49 |
0,74 |
|
ППТ, м2 |
1,51±0,17 |
1,46±0,18 |
<0,001 |
1,51±0,17 |
1,51±0,17 |
0,76 |
|
Наличие в анамнезе определенных заболеваний или факторов риска, а также выполненных вмешательств и применение препаратов, относящихся к определенным классам, число больных (в %): |
||||||
|
артериальная гипертония |
65 |
70 |
0,07 |
65 |
64 |
0,93 |
|
курение в настоящее время |
8 |
5 |
0,054 |
8 |
9 |
0,65 |
|
курение в анамнезе |
25 |
22 |
0,15 |
25 |
22 |
0,28 |
|
дислипидемия |
40 |
35 |
0,12 |
40 |
29 |
0,004 |
|
прием статинов |
25 |
26 |
0,69 |
25 |
20 |
0,20 |
|
сахарный диабет |
20 |
25 |
0,10 |
20 |
23 |
0,48 |
|
применение инсулина |
4 |
5 |
0,29 |
4 |
5 |
0,54 |
|
инфаркт миокарда |
2 |
10 |
<0,001 |
2 |
4 |
0,06 |
|
ЧВКА |
7 |
17 |
<0,001 |
7 |
11 |
0,15 |
|
КШ |
2 |
6 |
0,01 |
2 |
2 |
1,0 |
|
операция на открытом сердце |
4 |
10 |
0,003 |
4 |
6 |
0,36 |
|
инсульт с клиническими проявлениями |
9 |
15 |
0,004 |
9 |
8 |
0,88 |
|
ФП или ТП |
13 |
20 |
0,01 |
13 |
14 |
0,90 |
|
заболевание аорты или периферических артерий |
8 |
10 |
0,32 |
8 |
11 |
0,25 |
|
Концентрация креатинина в крови более 176,8 мкмоль/л |
12 |
14 |
0,26 |
12 |
13 |
0,53 |
|
выполнение гемодиализа |
11 |
12 |
0,79 |
11 |
13 |
0,52 |
|
анемия |
45 |
48 |
0,26 |
45 |
43 |
0,68 |
|
цирроз печени (класс В или С по классификации Чайлд—Пью) |
0,3 |
0,7 |
1,0 |
0,3 |
— |
1,0 |
|
злокачественные новообразования |
12 |
16 |
0,06 |
12 |
12 |
0,80 |
|
злокачественные новообразования, по поводу которых продолжается терапия |
2 |
6 |
0,02 |
2 |
— |
0,02 |
|
лучевая терапия на область грудной клетки |
0,3 |
0,7 |
0,70 |
0,3 |
— |
0,32 |
|
иммунносупрессивная терапия |
1 |
4 |
0,04 |
1 |
1 |
0,69 |
|
хроническая болезнь легких |
9 |
9 |
0,81 |
9 |
10 |
0,78 |
|
хроническая болезнь легких (умеренно выраженная или тяжелая) |
1 |
3 |
0,04 |
1 |
1 |
1,0 |
|
ИБС |
21 |
28 |
0,01 |
21 |
25 |
0,20 |
|
Концентрация креатинина в крови, мкмоль/л |
70,7 (53—88,4) |
79,6 (61,9—106,1) |
0,45 |
70,7 (53—88,4) |
70,7 (61,9—97,2) |
0,77 |
|
Оценка по шкале Logistic EuroSCORE, % |
5,5 (3,7—8,3) |
9,0 (5,5—15,2) |
<0,001 |
5,5 (3,7—8,3) |
6,2 (4,0—9,7) |
0,03 |
|
Оценка по шкале EuroSCORE II, % |
1,5 (1,1–2,3) |
2,6 (1,6—3,8) |
<0,001 |
1,5 (1,1—2,3) |
1,9 (1,2—2,7) |
0,001 |
|
Оценка по шкале STS (PROM), % |
2,0 (1,4—3,3) |
3,5 (2,1—5,4) |
<0,001 |
2,0 (1,4—3,3) |
2,4 (1,6–4,1) |
0,007 |
|
Определенная этиология аортального стеноза, число больных (в %): |
||||||
|
дегенеративный |
76 |
90 |
<0,001 |
76 |
85 |
0,02 |
|
врожденный (одностворчатый, двустворчатый или четырехстворчатый АК) |
18 |
6 |
18 |
11 |
||
|
ревматический |
3 |
4 |
3 |
3 |
||
|
инфекционный эндокардит |
1 |
0,07 |
1 |
— |
||
|
другая |
2 |
0,4 |
2 |
0,7 |
||
|
Эхокардиографические показатели |
||||||
|
Vмакс, м/с |
4,8±0,8 |
3,8±0,7 |
<0,001 |
4,8±0,8 |
4,4±0,9 |
<0,001 |
|
Vмакс 5 м/с и более, число больных (в %) |
39 |
6 |
<0,001 |
39 |
38 |
0,80 |
|
Vмакс 4 м/с и более, число больных (в %) |
84 |
41 |
<0,001 |
84 |
63 |
<0,001 |
|
Максимальный ГД на АК, мм рт.ст. |
93±32 |
59±23 |
<0,001 |
93±32 |
79±32 |
<0,001 |
|
Средний ГД на АК, мм рт.ст. |
54±20 |
33±14 |
<0,001 |
54±20 |
45±20 |
<0,001 |
|
Площадь АК (уравнение непрерывности), см2 |
0,67±0,16 |
0,79±0,16 |
<0,001 |
0,67±0,16 |
0,75±0,18 |
<0,001 |
|
Индекс площади АК, см2/м2 |
0,45±0,11 |
0,55±0,11 |
<0,001 |
0,45±0,11 |
0,50±0,12 |
<0,001 |
|
Определенные критерии тяжести АС, число больных (в %): |
||||||
|
Vмакс более 4 м/с |
82 |
37 |
<0,001 |
82 |
60 |
<0,001 |
|
СГД на АК более 40 мм рт.ст. |
79 |
27 |
<0,001 |
79 |
54 |
<0,001 |
|
Vмакс более 4 м/с или СГД на АК более 40 мм рт.ст. |
84 |
38 |
<0,001 |
84 |
62 |
<0,001 |
|
только площадь АК менее 1 см2 при ФВЛЖ менее 50% |
2 |
7 |
<0,001 |
2 |
0,3 |
0,22 |
|
только площадь АК менее 1 см2 при ФВЛЖ 50% и более |
15 |
55 |
<0,001 |
15 |
38 |
<0,001 |
|
КДР ЛЖ, мм |
45±6 |
45±6 |
0,36 |
45±6 |
45±6 |
0,83 |
|
КСР ЛЖ, мм |
28±6 |
29±6 |
0,27 |
28±6 |
28±5 |
0,53 |
|
ФВЛЖ, % |
66,8±9,9 |
65,7±11,1 |
0,11 |
66,8±9,9 |
68,2±7,9 |
0,06 |
|
ФВЛЖ менее 40%, число больных (в %) |
1 |
3 |
0,06 |
1 |
— |
0,12 |
|
ФВЛЖ менее 50%, число больных (в %) |
7 |
8 |
0,36 |
7 |
0,7 |
<0,001 |
|
Толщина МЖП в диастолу, мм |
12±2 |
11±2 |
<0,001 |
12±2 |
12±2 |
0,07 |
|
Толщина ЗСЛЖ в диастолу, мм |
12±2 |
11±2 |
<0,001 |
12±2 |
11± 2 |
0,06 |
|
Любой комбинированный клапанный порок (умеренно выраженный или тяжелый), число больных (в %) |
28 |
32 |
0,21 |
28 |
32 |
0,28 |
|
аортальная недостаточность |
19 |
16 |
0,17 |
19 |
21 |
0,47 |
|
митральный стеноз |
2 |
3 |
0,73 |
2 |
3 |
0,46 |
|
митральная недостаточность |
9 |
12 |
0,10 |
9 |
9 |
1,0 |
|
трикуспидальная недостаточность |
8 |
13 |
0,01 |
8 |
9 |
0,55 |
|
Градиент давления трикуспидальной регургитации, мм рт.ст. |
7 |
10 |
0,14 |
7 |
8 |
0,64 |
Примечание. * — данные приставлены как среднее ± стандартное отклонение или как медиана (межквартильный диапазон), если не указано другое. ПАК — протезирование аортального клапана; КТ — консервативная тактика; ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных артериях; КШ — коронарное шунтирование; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АК — аортальный клапан; ГД — градиент давления; КДР — конечный диастолический размер; ЛЖ — левый желудочек; КСР — конечный систолический размер; ЛЖ — левый желудочек; СГД — средний градиент давления; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка.
Литература
1. Pellikka P.A., Sarano M.E., Nishimura R.A., et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation 2005;111:3290—3295.
2. Brown J.M., O’Brien S.M., Wu C., et al. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:82—90.
3. Brennan J.M., Edwards F.H., Zhao Y., et al. Long-term survival after aortic valve replacement among high-risk elderly patients in the United States: insights from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, 1991 to 2007. Circulation 2012;126:1621—1629.
4. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57—185.
5. Pellikka P.A., Nishimura R.A., Bailey K.R., Tajik A.J. The natural history of adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1990;15:1012—1017.
6. Kang D.H., Park S.J., Rim J.H., et al. Early surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation 2010;121:1502—1509.
7. Rosenhek R., Zilberszac R., Schemper M., et al. Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation 2010;121:151—156.
8. Martinsson A., Li X., Andersson C., et al. Temporal trends in the incidence and prognosis of aortic stenosis: a nationwide study of the Swedish population. Circulation 2015;131:988—994.
9. Leon M.B., Smith C.R., Mack M., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597—1607.
10. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364:2187—2198.
11. Pai R.G., Kapoor N., Bansal R.C., Varadarajan P. Malignant natural history of asymptomatic severe aortic stenosis: benefit of aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2006;82:2116—2122.
12. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J., et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:1—23, quiz 101—102.
13. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:2451—2496.
14. Brown M.L., Pellikka P.A., Schaff H.V., et al. The benefits of early valve replacement in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:308—315.