Современные подходы к ведению больного с миокардитом: реальность и надежды

Д.м.н., профессор Драпкина О.М. Сергей Руджерович, теперь в менее ограниченном формате журнала у нас с Вами появилась возможность обсуждать многие проблемы, которые волнуют не только кардиологов, но более широкий круг врачей. Не случайно, что в качестве одной из первых тем для обсуждения мы выбрали проблему лечения больных с миокардитом. Известно, что на сегодняшний день очень мало доказательной информации, на которую можно было бы опираться при выборе тактики лечения больного с миокардитом. В такой ситуации важно знать, каково же мнение экспертов в мире по этому вопросу.

Д.м.н., профессор Гиляревский С.Р. Вы совершенно правы. Действительно, несмотря на то, что, теоретически, лечение миокардита должно быть направлено на устранение его причины, эффективность такой специфической терапии была подтверждена только в ходе выполнения ограниченного числа исследований, включавших больных с такими воспалительными заболеваниями миокарда, как саркоидоз и гигантоклеточный миокардит [1].Следует отметить, что никогда не проводились клинические исследования по оценке эффективности лечения сердечной недостаточности (СН) у больных с миокардитом, в связи с чем приходится учитывать результаты экспериментальных исследований на животных.

О.М. Можем ли сегодня говорить о возможности специфической терапии миокардитов и если да, то в каких случаях?

С.Р. При миокардитах определенного типа, в основе развития которых лежат аутоиммунные процессы, применяют иммуносупрессивную терапию, например, у больных с гигантоклеточным миокардитом или саркоидозом. В случае гигантоклеточного миокардита сочетанное применение иммуносупрессантов (циклоспорина и кортикостероидов как в сочетании с азатиоприном или мурономабом-CDs, так и в отсутствие их применения) может улучшить в целом неблагоприятный прогноз, увеличивая медиану выживаемости до 12 мес по сравнению с 3 мес у нелеченых больных [2, 3]. Однако, как бы там ни было, лишь у небольшого числа больных в течение года требуется применение устройств для механической поддержки гемодинамики. Прекращение применения иммуносупрессантов может приводить к развитию рецидива гигантоклеточного миокардита, а некоторых случаях к развитию смертельного исхода.

При саркоидозе сердца раннее применение иммуносупрессивной терапии, включающей высокие дозы кортикостероидов, сопровождается улучшением функции сердца[4]. Имеется большая вариабельность данных о выживаемости с диапазоном 5-летней выживаемости от 60 до 90% [5].К сожалению, специфическая терапия вирусных миокардитов пока не разработана [1].

О.М. Известно, что поддерживающая терапия остается практически универсальной рекомендацией для лечения больных с миокардитом, который приводит к нарушениям гемодинамики. В связи с этим, хотела бы спросить Вас об особенностях лекарственной терапии, применяемой для лечения сердечной недостаточности (СН) у больных с миокардитами.

С.Р. Вы хотите уточнить, существуют ли особенности лечения СН у больных с миокардитом? Учитывая отсутствие специфического лечения вирусных миокардитов, для которого имелись бы данные об улучшении выживаемости без развития СН, терапия при вирусных миокардитах в настоящее время считается симптоматической и выбор ее во многом основывается на клинических проявлениях заболевания. Следует отметить, что, по мнению экспертов, у большинства больных с миокардитом имеется слабовыраженный миокардит[6—8].

Начальная лекарственная терапия должна соответствовать современным рекомендациям по лечению больных с СН [9]. Стандартный режим терапии больных с СН, который включает применение Βблокаторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), должна начинаться и подбираться в зависимости от функционального состояния больного по результатам оценки функционального класса по классификации NYHA (NewYorkHeartAsssociation).

О.М. Поскольку краеугольным камнем лечения больных с СН недостаточностью остаются ингибиторы АПФ и БРА, имеются ли по мнению экспертов особенности применения препаратов, относящихся к таким классам у больных с миокардитом?

С.Р. Установлено, что за счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до дилатационной кардиомиопатии (ДКМП).

В экспериментальных моделях аутоиммунного или вирусного миокардита на мышах применение ингибитора АПФ каптоприла, а также БРА лозартана и олмесартана приводило к статистически значимому уменьшению выраженности воспаления, некроза и фиброза [10—13]. У крыс с ДКМП, обусловленной экспериментальным аутоиммунным миокардитом, терапия олмесартаном приводила к улучшению функции левого желудочка (ЛЖ) и уменьшению прогрессирования ремоделирования сердца [14]. Кроме того, данные, полученные в ходе выполнения экспериментальных исследований на животных, позволяют предположить, что применение ингибиторов АПФ и БРА позволяет снизить регуляцию возможных аутоиммунных компонентов заболевания в отсутствие увеличения концентрации инфекционных агентов, за счет которых возможно начало развития миокардита [15].

Таким образом, имеются теоретические предпосылки для применения ингибиторов АПФ или БРА у больных с миокардитом. По-видимому, не надо напоминать, что в соответствии с клиническими рекомендациями применение ингибиторов АПФ относится к препаратам первого ряда при лечении больных с систолической дисфункцией ЛЖ и/или СН.

О.М. Очевидно, что если у больного на фоне развития миокардита развивается застойная сердечная недостаточность применение диуретиков считается обязательным. Есть ли какие-то особенности использования диуретиков у больных с миокардитом и СН? Может быть, можно говорить о предпочтительном использовании каких-то определенных диуретиков в такой ситуации?

С.Р. Диуретики используют для предупреждения перегрузки жидкостью. Имеются данные о том, что применение торасемида в экспериментальной модели воспалительной кардиомиопатии у крыс приводит к замедлению прогрессирования миокардита до ДКМП за счет уменьшения выраженности фиброза, размера миоцитов и уровня миокардиальных белков, трансформирующих фактор роста Β1, а также уровней коллагена III типа, альдостеронсинтазы, которые не связаны с действием препарата на почки [16]. Но очевидно, для того, чтобы говорить о том, что использование торасемида по сравнению с фуросемидом или другими диуретиками, приведет к улучшению прогноза или изменению течения миокардита у человека, необходимо выполнение достаточно крупных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), что учитывая характер заболевания и его частоту, вряд ли возможно, по крайней мере, в ближайшее время.

О.М. Ну а теперь пожалуй не менее сложный вопрос, касающейся «стандартной поддерживающей терапии». Какова роль применения Β-блокаторову больных с миокардитом. Ведь известно, что при остро развившейся СН, которая в некоторых случаях бывает в дебюте миокардита, использование Β-блокаторов противопоказано.

С.Р. Действительно, в острой фазе декомпенсации СН следует избегать применения Β-блокаторов, как и в очень раннем периоде лечения больных с фульминантным миокардитом [17]. В то же время известно, что своевременно начатая терапия Β-блокаторами приводит к улучшению функции желудочков сердца, уменьшению частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН, а также к увеличению выживаемости.

Более того, результаты экспериментальных исследований позволяют предположить, что выбор Β-блокатора определенного типа влияет на эффективность терапии при воспалительной кардиомиопатии. Были получены данные о том, что применение карведилола оказывает защитное действие на сердце крыс с аутоиммунным миокардитом за счет подавления воспалительных цитокинов, а также реализации антиоксидантных свойств, в то время как применение метопролола и пропранолола не приводит к подобным эффектам [18]. Кроме того, при использовании метопролола по сравнению с плацебо у мышей с экспериментальным миокардитом, вызванном вирусом Коксаки B3, отмечалось статистически значимое увеличение выраженности воспаления и некроза, а также увеличение смертности животных [19]. Следует отметить, что не удалось установить механизм, за счет которого можно было бы объяснить такие результаты.

Были получены данные о том, что введение адреналина мышам, привитым вирусом энцефаломиокардита, приводит к увеличению выраженности миокардита, а также увеличению смертности животных, в то время как применение пропранолола приводит к уменьшению выраженности некроза миоцитов и инфильтрации клетками воспаления, а также к подавлению экспрессии генов ?-фактора некроза опухолей, интерлейкина-6 и интерлейкина-10. В результате применения Β-блокаторов отмечалось уменьшения тяжести миокардита и снижение смертности экспериментальных животных. У больных с предполагаемым миокардитом были получены данные, которые позволяют предположить о том, что отсутствие применения Β-блокаторов сопровождается плохим прогнозом [20].

О.М. Ну и наконец роль антагонистов минералокортикоидных рецепторов, применению которых у больных с нарушенной функцией сердца придают очень большое значение. Имеются ли данные о том, что применение препаратов, относящихся к такому классу (т.е. спиронолактона или эплеренона) может повлиять на течение миокардита?

С.Р. Как Вы правильно напомнили, прием антагонистов минералокортикоидных рецепторов рекомендуют для лечения больных с систолической дисфункцией ЛЖ и стойкой СН, тяжесть которой соответствует II—IV функциональному классу по классификации NYHA. Установлено, что добавление антагонистов альдостерона к стандартной терапии СН у таких больных приводит к снижению потребности в госпитализациях и улучшению выживаемости [9, 17].

Кроме того, у мышей с экспериментальным вирусным миокардитом были подтверждены противовоспалительные эффекты применения эплеренона, которые проявлялись в подавлении протеиназ, выделяемых тучными клетками, которое приводило к уменьшению выраженности ремоделирования сердца за счет подавления образования фиброза [21]. К сожалению, как и во многих других случаях говоря о лечении миокардита приходится обращаться к результатам исследований на животных.

О.М. Позвольте остановиться на вопросе применения сердечных гликозидов. Это «болезненная тема». В последнее время появились данные, которые позволяют осторожнее относиться к использованию гликозидов при лечении больных с СН. По мнению, некоторых экспертов, для обеспечения безопасности лечения дигоксином необходимо наблюдение за его концентрацией в крови. Что Вы можете сказать об использовании гликозидов у больных с миокардитом?

С.Р. Если я правильно понял Ваш вопрос, то я должен ответить на вопрос об отношении экспертов к использованию сердечных гликозидов при миокардите. Известно, что применение сердечных гликозидов у больных с СН систолической дисфункцией ЛЖ, соответствующей II—IV функциональному классу по классификации NYHA, приводит к снижению частоты развития осложнений. Следует однако помнить о том, что применение высоких доз дигоксина приводит к образованию провоспалительных цитокинов и усилению выраженности повреждения миокарда у мышей, зараженных вирусом [22]. Кроме того, прием дигоксина может ограничивать применение максимальной дозы Β-блокатора вследствие развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады. Следовательно, по мнению экспертов, следует избегать применения дигоксина у больных с остро развившейся СН, которая обусловлена вирусным миокардитом. Что касается больных, у которых в результате перенесенного миокардита сформировалась ДКМП, то подходы к использованию дигоксина, по-видимому, не будут отличаться от общих принципов применения гликозидов при лечении больных с СН и систолической дисфункцией ЛЖ.

О.М. Как будто мы обсудили особенности применения у больных с миокардитом препаратов всех классов, которые используют для лечения СН. Может быть мы что-то упустили.

С.Р. Пожалуй, осталось только сказать несколько слов об антагонистах кальция. В целом применение антагонистов кальция при лечении больных с остро развившейся СН не рекомендуется [9,17].Следует однако отметить, что в экспериментальной модели СН, вызванной вирусным миокардитом, были получены данные, которые позволяют предположить, что применение амлодипина уменьшает выраженность повреждения миокарда у мышей за счет подавления чрезмерного образования оксида азота [23]. У крыс с СН, вызванной аутоиммунным миокардитом, изучали эффективность применения пранидипина по сравнению с амлодипином. Результаты исследования свидетельствовали о том, что как при использовании пранидипина, так и амлодипина отмечалось уменьшение прогрессирования дисфункции ЛЖ и ремоделирования сердца [24]. К сожалению, вновь приходится обращаться лишь к результатам экспериментальных исследований на животных.

О.М. Сергей Руджерович, когда обсуждают терапию больных с миокардитом, нередко упоминают препараты, уменьшающие выраженность воспаления — нестероидные противовоспалительные средства и колхицин. Насколько обоснованно применение таких препаратов у больных с миокардитом.

С.Р. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и колхицин применяют в как противовоспалительные средства при лечении перикардитов [25] в качестве «неспецифической» противовоспалительной терапии, но отсутствуют показания для использования таких препаратов для лечения больных с миокардитом. В экспериментальных моделях острого вирусного миокардита у мышей применение индометацина и других НПВС приводило к увеличению выраженности воспаления в миокарде и увеличению смертности животных [26, 27].Следовательно, применение НПВС в минимально необходимых дозах можно рассматривать только при лечении больных с перимиокардитом, у которых отсутствуют какие-либо нарушения функции ЛЖ и имеются выраженные боли в грудной клетке, обусловленные перикардитом [1]. Таким образом, можно говорить о том, что применение НПВС в целом противопоказано у больных с миокардитом.

О.М. Какие рекомендации можно дать больным с миокардитом по поводу физической активности?

С.Р. При остром миокардите однозначно следует избегать аэробной физической активности [28, 29]. В экспериментальной модели миокардита, вызванного вирусом Коксаки В3, непрерывная физическая активность сопровождалась увеличением смертности и приводила к подавлению функции Т лимфоцитов [19].

Следует напомнить, что нераспознанный миокардит нередко становится причиной смерти молодых спортсменов [31, 32]. В 2005 г. в соответствующих рекомендациях было отражено мнение экспертов о том, что спортсмены с возможным или определенным миокардитом должны исключаться из всех спортивных соревнований не менее чем на 6 мес и могут возобновлять участие в спортивных состязаниях только в случае восстановления нормальной функции и размеров ЛЖ в отсутствие клинически значимых аритмий [32]. Продолжительность периода, в течение которого следует воздерживаться от участия в соревнованиях после выздоровления больных с острым миокардитом, продолжает оставаться предметом обсуждения. В то же время при наличии стабильных симптомов СН после раннее перенесенного миокардита физические нагрузки рекомендуются [28].

О.М. В каких случаях следует ставить вопрос об имплантации электрокардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора у больных с миокардитом?

С.Р. Установка временного электрокардиостимулятора (ЭКС) показана у больных с острым миокардитом в случае атриовентрикулярной блокады II или III степени с клиническими проявлениями. Причем следует помнить о том, что при кардите, обусловленном лаймской болезнью, может отмечаться вариабельность степени нарушения атриовентрикулярной проводимости [33]. В любом случае при развитии стойкой атриовентрикулярной блокады III степени, частота развития которой в целом низкая, требуется имплантация постоянного ЭКС. При болезни Чагаса характерно развитие нарушений проводимости, которые прогрессируют вплоть до развития полной атриовентрикулярной блокады; при этом заболевании часто развиваются и угрожающие жизни желудочковые аритмии [34].Следует напомнить, что десинхронизирующий эффект ЭКС из правого желудочка должен становится основанием для отказа от использования такого типа ЭКС у больных с нарушенной функцией ЛЖ, и в таких случаях следует учитывать имплантации бивентрикулярного ЭКС[35].

Имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КВД) больным с миокардитом показана после остановки кровообращения, обусловленной фибрилляцией желудочков или в случае развития желудочковой тахикардии с клиническими проявлениями [1]. Имплантация устройства для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора показана больным с СН, соответствующейII—IVфункциональному классу по классификации NYHA при нарушенной функции ЛЖ (при фракции выброса ЛЖ 35% и менее) в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса [35]. Следует однако избегать преждевременной имплантации КВД или устройств для ресинхронизирующей терапии с функцией КВД у больных с воспалительной кардиомиопатией, так как функция ЛЖ может существенно улучшиться на фоне эффективного лечения СН, которое основано на современных клинических рекомендациях [1]. Учитывая в целом менее благоприятный прогноз, ранняя имплантация ЭКС или КВД может учитываться у больных с саркоидозом или гигантоклеточным миокардитом в случае развития у них подтвержденной атриовентрикулярной блокады II или III степени или желудочковых аритмий [2, 4].

О.М. Когда следует ставить вопрос о применении устройств для механической поддержки гемодинамики и трансплантации сердца?

С.Р. При развитии кардиогенного шока, обусловленного острым фульминантным миокардитом, несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, может потребоваться применение устройств для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве временного вмешательства до выздоровления больного или выполнения трансплантации сердца [36].Несмотря на исходную тяжесть состояния, прогноз таких больных достаточно благоприятный: выживаемость превышает 60—80% при высокой частоте восстановления функции желудочков сердца [37, 38]. Применение активной терапии с использованием устройств для механической поддержки гемодинамики желательно и использование таких подходов к лечению следует учитывать ранние сроки у больных с острым фульминантным миокардитом в случае неэффективности лекарственной терапии, применяемой в полном объеме.

О.М. Предлагаю обсудить экспериментальные подходы к лечению миокардитов, то есть те методы, которые пока не могут считаться стандартными, но с использованием которых связывают определение надежды на улучшение прогноза больных с тяжелым миокардитом.

С.Р. Учитывая отсутствие доказательств эффективности терапии больных с миокардитом, которая воздействует на патофизиологические звенья заболевания, в последние годы время в ходе выполнения клинических исследований продолжают изучаться различные подходы к лечению. Имеются сообщения о результатах более 20 клинических исследований , в ходе которых использовались иммуносупрессивные, иммуномодулирующие или противовоспалительные средства, а также иммуноабсорбционная терапия.

Эффективность применения иммуносупрессивной терапии оценивали в ходе выполнения нескольких относительно крупных и большого числа небольших исследований. Однако результаты таких исследований не стали основанием для применения изучаемой в таких исследованиях терапии в качестве стандартной при лечении больных с воспалительной кардиомиопатией.

В ходе выполнения одного из крупных рандомизированных исследований по оценке эффективности иммуносупрессивной терапии Myocarditis Treatment Trial [39] не удалось подтвердить гипотезу о преимуществе добавления иммуносупрессивной терапии к стандартному лечению. Не было отмечено различий как по смертности, так и по степени улучшения функции ЛЖ через 1 год терапии преднизолоном в сочетании с азатиоприном или циклоспорином по сравнению с плацебо. Такие результаты могли быть обусловлены отсутствием согласованного мнения по поводу интерпретации результатов эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). Следует отметить, что в ходе выполнения данного исследования не применялись иммуногистохимические методы для определения клеток воспаления, а при анализе образцов ткани сердца, полученных при ЭМБ, для выявления инфекционных агентов не использовались молекулярные методы. Следовательно, больные, у которых в сердце была вирусная инфекция, могли получать иммуносупрессивные препараты, что могло обусловливать увеличение репликации вируса и повреждения миокарда.

В большинстве исследований по оценке эффективности лечения больных с миокардитом для гистологической оценки образцов, полученных при ЭМБ, применялись Далласские критерии миокардита. Следует отметить, что до настоящего времени продолжаются споры по поводу приемлемости использования таких критериев для диагностики воспалительных заболеваний миокарда, что связано с большой вариабельностью интерпретации результатов гистологического исследования биоптатов, а также невозможностью определения признаков воспаления, обусловленного действием неклеточных факторов [40].

Следует отметить, что предварительные результаты исследования ESETCID (European Study of Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease) [41] свидетельствуют о том, что при использовании иммуносупрессивных препаратов признаки воспаления в миокарде перестают определяться у 59% больных, но такие признаки исчезают самостоятельно у 40% больных, применявших плацебо. К сожалению, высокая частота спонтанного улучшения у больных с остро развившейся воспалительной кардиомиопатией[42] не учитывалась во многих исследованиях. Для установления истинных, пусть и умеренных, эффектов терапии, необходимо проведение новых плацебо-контролируемых исследований, в ходе которых будет уменьшено такое ограничение возможности оценки реального эффекта противовоспалительной терапии. Следует отметить, что обоснованность результатов всех выполненных на сегодняшний день исследований, по мнению экспертов, ограничена, в первую очередь, в связи с тем, что в ходе выполнения большинства таких исследований не применялись эффективные иммуногистологические и молекулярные методы биологического анализа образцов ткани, полученных при ЭМБ. Кроме того, в некоторых исследованиях не было контрольной группы.

Применение иммуноглобулина

Предположение о возможности применения иммуноглобулина при лечении вирусного миокардита основывается на данных об их противовирусном и иммуномодулирующем эффектах. Однако результаты исследования свидетельствуют о том, что при недавно развившемся миокардите или дилатационной кардиомиопатии внутривенное введение иммуноглобулина по сравнению с плацебо не приводило к дополнительному улучшению функции ЛЖ [43]. В то же время применение такой терапии у детей с острым миокардитом сопровождалось улучшением функции ЛЖ и выживаемости в течение первого года после лечения [44]. Следует однако отметить, что последнее исследование не было рандомизированным.

Применение метода иммуноадсорбции

Применение иммуноадсорбции направлено на удаление антикардиальных антител к различным белкам клеток сердца, которые выявляются у больных с ДКМП и миокардитами [45]. Имеются данные о том, что удаление циркулирующих антител с помощью иммуноадсорбции приводит к улучшению функции ЛЖ у больных ДКМП [45], уменьшению клинических и гуморальных маркеров тяжести СН (переносимость физических нагрузок, концентрация N-концевого предшественника мозгового натрийуретичекого пепетида [46, 47]), а также улучшению гемодинамических показателей (увеличение минутного и ударного объема сердца, снижение периферического сосудистого сопротивления) [48]. Более того, применение иммуноадсорбции приводило к уменьшению выраженности воспаления [46].У больных с воспалительной кардиомиопатией выполнение иммуноадсорбции протеина А приводило у улучшению систолической функции ЛЖ [49]. Вскоре должны быть получены результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого проспективного исследования по оценке эффектов иммуноадсорбции на функцию сердца у 200 больных с ДКМП, которые, по-видимому, позволят уточнить роль этого метода в лечении больных с миокардитом.

Возможная роль иммуносупрессивной терапии

Результаты применения иммуносупрессивных препаратов (циклоспорина, преднизолона и азатиоприна) у больных с острым миокардитом были противоречивыми [39, 41]. У больных с хронической ДКМП прием азатиоприна и преднизолона приводил к улучшению функции ЛЖ и функционального класса по классификацииNYHA [50, 51].

Исследование TIMIC (Immunosuppressive Therapy in Patients With Virus Negative Inflammatory Cardiomyopathy) [52]было первым рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, в ходе выполнения которого у всех больных использовали гистологические и иммуногистологические критерии воспаления при анализе образцов ткани сердца, полученных при ЭМБ. Кроме того, для исключения вирусной инфекции все образцы ткани сердца оценивались с помощью методов молекулярного биологического анализа. Результаты исследования TIMIC подтверждают эффективность применения сочетанной иммуносупрессивной преднизолоном и азатиоприном терапии у больных с воспалительной кардиомиопатией в отсутствие признаков вирусного генома в миокарде. Данные об отсутствии ответной реакции на терапию у 12% больных позволяют предположить наличие вирусов, которые не были выявлены, или механизмов поражения миокарда, не чувствительных к иммуносупрессивной терапии.

О.М. А какова роль противовирусной терапии в лечении больных с вирусными миокардитами?

С.Р. Теоретическим основанием для применения противовирусных препаратов для лечения больных с миокардитом могут быть данные о том, что большая часть миокардитов обусловлена вирусной инфекцией [1]. В экспериментальной модели миокардита, вызванного вирусом Коксаки В3 у мышей, были получены данные о том, что применение интерферона-Β и интерферона-α2 защищает миоциты от повреждения и приводит к уменьшению инфильтрации миокарда клетками воспаления. Следует однако отметить, что только использование интерферона-Β приводило к устранению вирусной нагрузки на сердце [53].В ходе выполнения обсервационного исследования применение интерферона-Β у больных с персистенцией энтеровирсов и аденовирусов в миокарде и дисфункцией ЛЖ приводило к элиминации вирусного генома у всех больных, а также к улучшению функции ЛЖ у 15 из 22 больных [54]. Результаты позднее выполненного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования BICC (Betaferon in patients with chronic viral cardiomyopathy) [55], которое включало 143 больных с ДКМП воспалительной природы, у которых была подтвержденная вирусная инфекция в миокарде, свидетельствовали о том, что применение Бетаферона (интерферона-Β-1-b), приводило к статистически значимому уменьшению вирусной нагрузки (энтеровирсами) в миокарде, но у в целом не позволяло добиться полной элиминации вируса (парвовирус В19) у всех больных. В ходе выполнения этого исследования оценивались разные показатели, но было отмечено лишь улучшение функционального класса СН по классификацииNYHA и оценки больных своего состояния в целом.

О.М. Таким образом, в настоящее время доказательные основы лечения больных с миокардитом весьма ограничены. Тем не менее очень важно понимать, где проходит граница доказанного при лечении таких больных. Кроме того, больные, у которых миокардит приводит к развитию СН или дисфункции ЛЖ, должны принимать средства с доказанной эффективностью в такой ситуации.

В следующих номерах мы продолжим обсуждение тактики лечения относительно нечасто встречающихся заболеваний.

Литература

  1. Kindermann I., Barth C., Mahfoud F., et al. Update on myocarditis. J Am Coll Cardiol 2012;59:779—792.
  2. Cooper L.T. Jr. Giant cell and granulomatous myocarditis. Heart Fail Clin 2005;1:431—437.
  3. Cooper L.T. Jr., Hare J.M., Tazelaar H.D., et al. Usefulness of immunosuppression for giant cell myocarditis. Am J Cardiol 2008;102:1535—1539.
  4. Nunes H., Freynet O., Naggara N., et al. Cardiac sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:428—441.
  5. Kim J.S., Judson M.A., Donnino R., et al. Cardiac sarcoidosis. Am Heart J 2009;157:9 —21.
  6. D’Ambrosio A., Patti G., Manzoli A., et al. The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy: a review. Heart 2001;85:499—504.
  7. Friman G., Wesslen L., Fohlman J., et al. The epidemiology of infectious myocarditis, lymphocytic myocarditis and dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1995;16 Suppl O:36—41.
  8. Karjalainen J., Heikkila J. Incidence of three presentations of acute myocarditis in young men in military service. A 20-year experience. Eur Heart J 1999;20:1120—1125.
  9. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787—1847.
  10. Godsel L.M., Leon J.S., Wang K., et al. Captopril prevents experimental autoimmune myocarditis. J Immunol 2003;171:346 —352.
  11. Reyes M.P., Khatib R., Khatib G., et al. Prolonged captopril therapy in murine viral myocarditis. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1998;3:43—50.
  12. Bahk T.J., Daniels M.D., Leon J.S., et al. Comparison of angiotensin converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockade for the prevention of experimental autoimmune myocarditis. Int J Cardiol 2008;125:85—93.
  13. Seko Y. Effect of the angiotensin II receptor blocker olmesartan on the development of murine acute myocarditis caused by coxsackievirus B3. Clin Sci (Lond) 2006;110:379 —386.
  14. Sukumaran V., Watanabe K., Veeraveedu P.T., et al. Beneficial effects of olmesartan, an angiotensin II receptor type 1 antagonist, in rats with dilated cardiomyopathy. Exp Biol Med (Maywood) 2010;235:1338—1346.
  15. Godsel L.M., Leon J.S., Engman D.M. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists in experimental myocarditis. Curr Pharm Des 2003;9:723—735.
  16. Veeraveedu P.T., Watanabe K., Ma M., et al. Torasemide, a long-acting loop diuretic, reduces the progression of myocarditis to dilated cardiomyopathy. Eur J Pharmacol 2008;581:121—131.
  17. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2388—2442.
  18. Yuan Z., Shioji K., Kihara Y., et al. Cardioprotective effects of carvedilol on acute autoimmune myocar- ditis: anti-inflammatory effects associated with antioxidant property. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004;286:H83—90.
  19. Xiao J., Shimada M., Liu W., et al. Anti-inflammatory effects of eplerenone on viral myocarditis. Eur J Heart Fail 2009;11:349—353.
  20. Kindermann I., Kindermann M., Kandolf R., et al. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation 2008;118:639—648.
  21. Xiao J., Shimada M., Liu W., et al. Anti- inflammatory effects of eplerenone on viral myocarditis. Eur J Heart Fail 2009;11:349—353.
  22. Matsumori A., Igata H., Ono K., et al. High doses of digitalis increase the myocardial production of proinflammatory cytokines and worsen myocardial injury in viral myocarditis: a possible mechanism of digitalis toxicity. Jpn Circ J 1999;63:934—940.
  23. Wang W.Z., Matsumori A., Yamada T., et al. Beneficial effects of amlodipine in a murine model of congestive heart failure induced by viral myocarditis. A possible mechanism through inhibition of nitric oxide production. Circulation 1997;95:245—251.
  24. Veeraveedu P.T., Watanabe K., Ma M., et al. Comparative effects of pranidipine with amlodipine in rats with heart failure. Pharmacology 2006;77:1—10.
  25. Lotrionte M., Biondi-Zoccai G., Imazio M., et al. International collaborative systematic review of controlled clinical trials on pharmacologic treatments for acute pericarditis and its recurrences. Am Heart J 2010;160:662—670.
  26. Costanzo-Nordin M.R., Reap E.A., O’Connell J.B., et al. A nonsteroid antiinflammatory drug exacerbates Coxsackie B3 murine myocarditis. J Am Coll Cardiol 1985;6:1078—1082.
  27. Khatib R., Reyes M.P., Smith F., et al. Enhancement of coxsackievirus B4 virulence by indomethacin. J Lab Clin Med 1990;116:116—120.
  28. Friman G., Wesslen L., Karjalainen J., Rolf C. Infectious and lymphocytic myocarditis: epidemiology and factors relevant to sports medicine. Scand J Med Sci Sports 1995;5:269—278.
  29. Piepoli M.F., Guazzi M., Boriani G., et al. Exercise intolerance in chronic heart failure: mechanisms and therapies. Part I. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:637—642.
  30. Cabinian A.E., Kiel R.J., Smith F., et al. Modification of exercise-aggravated coxsackievirus B3 murine myo- carditis by T lymphocyte suppression in an inbred model. J Lab Clin Med 1990;115:454—462.
  31. Maron B.J. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Transl Res 2009;2:368—380.
  32. Maron B.J., Ackerman M.J., Nishimura R.A., et al. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340—1345.
  33. Semmler D., Blank R., Rupprecht H. Complete AV block in Lyme carditis: an important differential diagnosis. Clin Res Cardiol 2010; 99:519—526.
  34. Hidron A., Vogenthaler N., Santos-Preciado J.I., et al. Cardiac involvement with parasitic infections. Clin Microbiol Rev 2010;23:324—349.
  35. Dickstein K., Vardas P.E., Auricchio A., et al. 2010 Focused update of ESC guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Eur J Heart Fail 2010;12:1143—1153.
  36. Cooper L.T. Jr. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360:1526—1538.
  37. Mirabel M., Luyt C.E., Leprince P., et al. Outcomes, long-term quality of life, and psychologic assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support. Crit Care Med 2011;39:1029—1035.
  38. Rajagopal S.K., Almond C.S., Laussen P.C., et al. Extracorporeal membrane oxygenation for the support of infants, children, and young adults with acute myocarditis: a review of the Extracorporeal Life Support Organization Registry. Crit Care Med 2010;38:382—387.
  39. Mason J.W., O’Connell J.B., Herskowitz A., et al. For the Myocarditis Treatment Trial Investigators. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. N Engl J Med 1995;333:269—275.
  40. Baughman K.L. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation 2006;113:593—595.
  41. Hufnagel G., Pankuweit S., Richter A., et al. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflam- matory Diseases (ESETCID). First epidemiological results. Herz 2000;25:279—285.
  42. McCarthy R.E. III, Boehmer J.P., Hruban R.H., et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med 2000;342:690—695.
  43. McNamara D.M., Holubkov R., Starling R.C., et al. Controlled trial of intravenous immune globulin in recent-onset dilated cardiomyopa- thy. Circulation 2001;103:2254—2259.
  44. Drucker N.A., Colan S.D., Lewis A.B., et al. Gamma-globulin treatment of acute myocarditis in the pediatric population. Circulation 1994;89:252—257.
  45. Felix S.B., Staudt A., Landsberger M., et al. Removal of cardiodepres- sant antibodies in dilated cardiomyopathy by immunoadsorption. J Am Coll Cardiol 2002;39:646—652.
  46. Doesch A.O., Konstandin M., Celik S., et al. Effects of protein A immunoadsorption in patients with advanced chronic dilated cardiomyopathy. J Clin Apher 2009;24:141—149.
  47. Herda L.R., Trimpert C., Nauke U., et al. Effects of immunoadsorption and subsequent immunoglobulin G substitution on cardiopulmonary exercise capacity in patients with dilated cardiomyopathy. Am Heart J 2010;159:809—816. 48. Felix S.B., Staudt A., Dorffel W.V., et al. Hemodynamic effects of immunoadsorption and subsequent immunoglobulin substitution in dilated cardiomyopathy: three-month results from a randomized study. J Am Coll Cardiol 2000;35:1590—1598.
  48. Bulut D., Scheeler M., Wichmann T., et al. Effect of protein A immunoadsorption on T cell activation in patients with inflammatory dilated cardiomyopathy. Clin Res Cardiol 2010; 99:633—638.
  49. Wojnicz R., Nowalany-Kozielska E., Wojciechowska C., et al. Randomized, placebo-controlled study for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy: two-year follow-up results. Circulation 2001;104:39—45.
  50. Parrillo J.E., Cunnion R.E., Epstein S.E., et al. A prospective, randomized, controlled trial of prednisone for dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1989;321:1061—1068.
  51. Frustaci A., Russo M.A., Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J 2009;30:1995—2002.
  52. Wang Y.X., da Cunha V., Vincelette J., et al. Antiviral and myocyte protective effects of murine interferon-beta and -{alpha}2 in Cox- sackievirus B3-induced myocarditis and epicarditis in Balb/c mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;293:H69—
  53. Kuhl U., Pauschinger M., Schwimmbeck P.L., et al. Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction. Circulation 2003;107:2793—2798.
  54. Schultheiss H.P., Piper C., Sowade K., et al. The effect of subcutaneous treatment with interferon-beta-1b over 24 weeks on safety, virus elimination and clinical outcome in patients with chronic viral cardiomyopathy (abstr). Circulation 2008;118:3322.