Практические подходы к установлению причины периферических отеков

Д.м.н., профессор Гиляревский С.Р. Оксана Михайловна, сегодня в рубрике «В помощь практикующему врачу: вспоминая пропедевтику» мы обсудим проблему диагностики отеков. Каждый врач практически ежедневно обследует больного с отеками. Несмотря на простоту выявления такого симптома, клиническая трактовка его не так проста, как кажется на первый взгляд. Что же такое отек? Как и всегда, при обсуждении данной проблемы мы будем стараться опираться на более или менее доказательные источники или мнение разных экспертов.

Д.м.н., профессор Драпкина О.М. Отек определяют как опухание тканей, обычно выявляемое при пальпации, которое обусловлено увеличением объема интерстициальной жидкости [1]. Развитие отеков считается одним из частых симптомов, который в повседневной клинической практике требует интерпретации, поскольку от правильности ее часто зависит тактика лечения [2].

С.Р. Насколько практикующему врачу надо попытаться установить истинную причину развития отеков у конкретного больного?

О.М. Во всех случаях необходимо пытаться установить причину развития отеков, поскольку они могут быть как признаком угрожающего жизни заболевания или осложнения, включая хроническую сердечную недостаточность (ХСН), так и не иметь какого-либо клинического значения, например, в случае появления отеков на ногах после длительного пребывания в сидячем положении [3]. Локализация отеков может ограничиваться одной конечностью, либо они могут быть генерализованными или массивными. Обычно отеки появляются вследствие нарушения баланса между притоком и оттоком тканевой жидкости, в том числе за счет нарушения капиллярного кровообращения, способствующего задержке натрия и воды почками и перемещению жидкости из сосудистого русла в интерстициальную ткань [4].

Наиболее часто отеки локализуются на ногах [1]. В таких случаях врач сталкивается с необходимостью проведения дифференциального диагноза для установления причины развития таких отеков, которые у лиц старше 50 лет в большинстве случаев обусловлены венозной недостаточностью. Так, венозная недостаточность имеется примерно у 30% населения [5, 6], в то время как ХСН только у 1—2% [7, 8]. Отеки, развивающиеся у женщин моложе 50 лет, наиболее часто расценивают, как идиопатические отеки, которые раньше обозначали термином «циклические отеки» [9]. В большинстве случаев при развитии отеков на ногах можно предполагать одну из этих 2 причин, по крайней мере, до тех пор, пока другие причины не будут установлены в результате изучения анамнеза и проведенного обследования. При этом следует помнить, что легочная артериальная гипертония (ЛАГ) и ХСН могут вызывать развитие отеков еще до развития развернутой клинической картины заболевания [1]. Наиболее частые причины развития отеков представлены в таблице 1.

Таблица 1. Наиболее частые причины развития отеков ног

Односторонние отеки		Двусторонние отеки
Остро развившиеся (в течение менее 72 ч)	Хронические	Остро развившиеся (в течение менее 72 ч)	Хронические
Тромбоз глубоких вен	Венозная недостаточность	Венозная недостаточность	Легочная артериальная гипертония Хроническая сердечная недостаточность Идиопатические отеки Лимфедема Прием лекарственных препаратов Предменструальные отеки Беременность Ожирение

Истинные отеки ног разделяют на 2 типа: 1) так называемые венозные отеки и 2) лимфедема. Венозные отеки представлены избыточным накоплением интерстициальной жидкости, которая характеризуется низкой вязкостью и невысоким содержанием белка. Избыточное накопление такой жидкости происходит за счет повышенной фильтрации через капилляры, и не может быть компенсировано за счет увеличения дренажа даже при нормально функционирующей лимфатической системе [10]. При лимфедеме появление отечной жидкости обусловлено нарушением функции лимфатической системы, а сама жидкость характеризуется высоким содержанием белка и располагается в толще кожи, а также в прилегающих к ней тканях [11]. Наконец, условно выделяют еще один тип отеков, который определяют как липидема, хотя на самом деле он представляет собой, скорее, неправильное распределение жировой ткани, а не истинные отеки [12].

Таблица 2. Менее частые причины развития отеков ног

Односторонние		Двухсторонние
Остро развившиеся (в течение 72 ч и менее)	Хронические	Остро развившиеся (в течение менее 72 ч)	Хронические
Разрыв кисты Бейкера	Вторичная лифедема (вследствие опухли, облучения, хирургического вмешательства, бактериальной инфекции)	Двусторонний тромбоз глубоких вен	Заболевания почек (нефротический синдром, гломерулонефрит)
Отрыв медиальной головки икроножной мышцы	Опухоль полости малого таза или лимфома, сдавливающие вены снаружи	Остро развившееся утяжеления системного заболевания (сердечной недостаточности, заболевания почек)	Заболевание печени
Синдром межфасциального пространства	Симпатическая рефлекторная дистрофия		Вторичная лимфедема (связанная с опухолью облучением, бактериальной инфекцией, филяриатозом*)
			Опухоль полости малого таза или лимфома, сдавливающие вены снаружи
			«Зависимые» отеки
			Отеки, вызванные приемом диуретиков
			Преэклампсия
			Липидема [12]
			Анемия

С.Р. Оксана Михайловна, а могут ли отеки локализоваться на верхних коенчностях? И если могут, то о чем в первую очередь должен думать врач?

О.М. Отеки верхних конечностей встречаются редко [34]. При одновременном повышении давления в наружных яремных венах можно предполагать развитие синдрома верхней полой вены. Злокачественные опухоли обуславливают примерно 75% всех случаев обструкции верхней полой вены. В отсутствие растяжения яремных вен обычно бывает показанным выполнение магнитно-резонансной томографии или венографии для выявления венозной обструкции в месте выхода сосудов из грудной клетки, венозного тромбоза или лимфедемы [13].

Таблица 3. Редкие причины развития отеков ног

Односторонние		Двухсторонние
Остро развившиеся (в течение 72 ч и менее)	Хронические	Остро развившиеся (в течение менее 72 ч)	Хронические
	Первичная лимфедема (врожденная лимфедема, Lymphedema praecox, Lymphedema tarda)		Первичная лимфедема (врожденная лимфедема, Lymphedema praecox, Lymphedema tarda)
	Врожденный порок развития вен		Потеря белка вследствие энтеропатии, недостаточного питания, нарушения всасывания в пищеварительном тракте (мальабсорбция)
	Синдром May-Thurner (сидром сдавления подвздошной вены) [66]		Рестриктивный перикардит
			Рестриктивная кардиомиопатия
			Бери-бери
			Микседема

С.Р. А теперь перейдем к наиболее важной части нашей беседы, то есть к обсуждению алгоритма, который облегчит практикующему врачу установлению причины развития отеков. Оксана Михайловна, какие основные подходы к диагностике отеков Вы могли бы выделить?

О.М. Сергей Руджерович, если я правильно Вас поняла, то нам следует обсудить подходы к дифференциальной диагностике отеков. Данные, которые могут использоваться при проведении дифференциальной диагностики у больных с отеками, представлены в таблицах 1—3. На рисунках 1—5 представлен алгоритм установления причины отеков.

Рисунок 5. Алгоритм ведения больного с хроническим отеком одной нижней конечности

С.Р. Спасибо. Иллюстрации достаточно наглядные, но давайте остановимся подробнее на таком алгоритме. Какие же клинические методы исследования применяют при обследовании больного с отеками?

О.М. Одним из основных подходов к определению причины развития отеков считается тщательный анализ данных анамнеза. При этом оценивают длительность отеков (остро развившиеся в течение менее 72 ч или хронические). При остром развитии отеков следует в первую очередь учитывать возможность тромбоза глубоких вен (ТГВ) [10, 14—16]. Временная граница 72 ч, которая указывается в большинстве источников, выбрана достаточно произвольно и не подкреплена соответствующими данными [14—16]. Если имеются дополнительные основания, следует предполагать развитие ТГВ и в тех случаях, когда больной обращается спустя 72 ч от начала появления отеков. Далее следует выяснить, сопровождается ли появление отека болевыми ощущениями. Тромбоз глубоких вен и симпатическая рефлекторная дистрофия обычно сопровождаются болями [15, 17]. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) может сопровождаться слабовыраженными болевыми ощущениями. Лимфедема обычно не вызывает болей [14, 15, 17—20].

Необходимо также выяснить, какие лекарственные препараты больной принимает. Применение антагонистов кальция, преднизолона и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) считается достаточно частой причиной развития отеков [14, 19, 21, 22]. Другие лекарственные средства, применение которых может вызвать развитие отеков, представлены в таблице 4. Кроме того, следует узнать, не было ли ранее у больного диагностировано системное заболевание с поражением сердца, печени или почек, а также опухоли малого таза или брюшной полости, и не применялась ли лучевая терапия.

Таблица 4. Лекарственные средства, применение которых может вызывать развитие отеков [14, 17, 19, 21, 22]

Тип лекарственных средств	Класс лекарственных препаратов
Антигипертензивные препараты	Антагонисты кальция β-блокаторы Клонидин Гидралазин Миноксидил Метилдопа
Гормональные средства	Кортикостероиды Эстрогены Прогестерон Тестостерон
Другие	Нестероидные противовоспалительные средства Тиазолидинедионы (пиоглитазон, розиглитазон) Ингибиторы моноаминоксидазы

Необходимо выяснить, уменьшается ли выраженность отеков в течение ночи. Выраженность венозных отеков с большей вероятностью уменьшается за ночь по сравнению с выраженностью лимфедемы [18]. Выясняют также, нет ли у больного апноэ во время сна. Апноэ во время сна может приводить к развитию ЛАГ, которая считается одной из причин развития отеков ног [8]. Предположение о наличии апноэ во время сна может возникать при наличии у больного храпа или эпизодов апноэ, отмечаемого членами семьи; сонливости в дневное время, а также окружности шеи >42,5 см.

Объективное исследование включает определение индекса массы тела, а также локализацию отеков. Известно, что ожирение сопровождается развитием апное во время сна и венозной недостаточностью [23—25]. Односторонние отеки обычно имеют местную причину, например, при ТГВ, венозной недостаточности или лимфедеме. Двусторонние отеки могут быть обусловлены как местными, так и системными заболеваниями, например, ХСН или заболеваниями почек. Распространенные отеки всегда обусловлены системным заболеванием. Тыл стопы практически не вовлекается в процесс при липидеме, но почти всегда при лимфедеме [12]. Отеки при ТГВ и липидеме часто бывают болезненными, а при лимфедеме чаще всего безболезненными. При ТГВ, венозной недостаточности и на ранних стадиях развития лимфедемы после надавливания в области отеков остаются углубления. При микседеме и на поздних стадиях фиброзных форм лимфедемы такие углубления обычно отсутствуют [14, 17, 19, 26].

У больных с ХВН часто выявляются варикозно расширенные вены, но следует помнить о том, что венозная недостаточность может развиваться и в отсутствие варикозного расширения вен [15]. Для распознавания лимфедемы используют признак Капоши—Штеммера, который заключается в невозможности собрать в складку кожу на тыльной поверхности стопы у основания 2-го пальца [20, 27].

Характерным для хронической лимфедемы считается грубая структура кожи (гиперкератоз) с признаками папилломатоза и индурацией кожи, которая принимает бурую или темно-коричневую окраску [14, 19]. На рисунке 6 представлены изменения, характерные для хронической лимфедемы. Отложения гемосидерина коричневого цвета в коже дистальных отделов нижних конечностей, включая лодыжки, характерны для венозной недостаточности. На начальных стадиях симпатической рефлекторной дистрофии кожные покровы ног теплые и болезненные, а также отмечается их повышенная потливость. На более поздних стадиях кожа становится тонкой, блестящей и холодной, в хронической стадии атрофичной и сухой, а также развиваются сгибательные контрактуры.

Для определения системных причин развития отеков ориентируются на соответствующие клинические признаки ХСН (в первую очередь, набухание яремных вен и влажные звонкие хрипы в легких), а также симптомы заболевания печени (асцит, пауковидные телеангиэктазии и желтуха).

С.Р. Оксана Михайловна, какие лабораторные и инструментальные методы исследования применяют при обследовании больных с отеками для установления их причины?

О.М. У большинства лиц старше 50 лет с отеками нижних конечностей, отеки обусловлены ХВН, но в тех случаях, когда причина их развития остается не совсем ясной, результаты небольшого числа лабораторных исследований обычно позволяют исключить некоторые системные заболевания [1]. К таким анализам относят: развернутый клинический анализ крови; общий анализ мочи; определение концентрации в крови электролитов, креатинина, глюкозы, тиреотропного гормона и альбумина. Снижение уровня альбумина в крови ниже 2 г/дл часто может приводить к развитию отеков. К возможным причинам такого снижения концентрации альбумина относят заболевания печени, нефротический синдром или энтеропатию, сопровождающуюся потерей белка [19]. В случае клинической необходимости выполняются и другие лабораторные анализы.

Если предполагается, что отеки обусловлены заболеванием сердца, обязательна регистрация электрокардиограммы, а также выполнение эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования и рентгенографии грудной клетки. При наличии одышки рекомендуется определение концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНУП). Однако следует помнить о том, что использование уровня МНУП (100 пкг/мл и выше) более пригодно для исключения сердечной недостаточности (СН), но не для подтверждения диагноза, поскольку чувствительность результатов определения МНУП В-типа достигает 90%, а специфичность лишь 76% [28]. Концентрация МНУП В-типа повышается в меньшей степени при ХСН на фоне сохраненной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) по сравнению со сниженной систолической функцией ЛЖ, а также уровень МНУП ниже у больных с ожирением [29, 30]. Концентрация МНУП может быть существенно повышена у женщин и лиц старше 60 лет даже в отсутствие СН. Следовательно, в таких случаях следует осторожно интерпретировать результаты анализа концентрации МНУП при оценке симптомов [31]. При повышении концентрации МНУП следует оценить вероятность выявления СН.

Кроме того, в тех случаях, когда диагноз неизвестен, следует учитывать повышенный уровень МНУП как фактор, свидетельствующий о возможном наличии СН. Однако изолированное повышение уровня МНУП не должно быть критерием для подтверждения или исключения диагноза ХСН [32, 33].

С.Р. Оксана Михайловна, уточните, пожалуйста, всегда ли необходимо тщательное обследование при высокой вероятности того, что отеки идиопатические?

О.М. Идиопатические отеки могут диагностироваться у молодых женщин и без проведения тщательного дополнительного обследования в тех случаях, когда на основании данных анамнеза и физикального исследования отсутствуют основания для предположения о другой этиологии развития отеков [9]. Однако в тех случаях, когда возникают диагностические трудности в установлении идиопатического характера отеков, могут применяться дополнительные методы исследования (таблица 5) [17, 34].

Таблица 5. Диагностические тесты для подтверждения идиопатического характера отеков [17, 59, 60, 67]

Название теста	Порядок выполнения теста
Взвешивание в утренние и вечерние часы	Утром и перед отходом ко сну больная должна самостоятельно взвешиваться без одежды, после опорожнения мочевого пузыря, а также до приема жидкости и пищи. Среднее увеличение массы тела за день более чем на 0,7 кг может свидетельствовать об идиопатическом характере отеков.
Водный нагрузочный тест	После прекращения приема диуретиков примерно в течение 10 дней, больная выпивает жидкость из расчета 20 мл на 1 кг массы тела (максимально 1500 мл), например в период с 7.30 до 9.00. Больная за час до начала употребления жидкости начинает сбор мочи, который осуществляется в течение каждого часа и завершается через 4 ч после приема последней порции жидкости. В течение первого дня больная должна ходить в медленном темпе или стоять в течение 4 ч после последнего приема жидкости. На 2-й день больная повторяет водную нагрузку и сбор мочи, но при этом должна в течение 4 ч после последнего приема жидкости находиться в горизонтальном положении в течение 4 ч. При идиопатическом характере отеков в период пребывания больной в вертикальном положении выделяется менее 55% выпитой жидкости, в то время как в период пребывания в горизонтальном положении выделяется более 65%.

При остром развитии отеков (в течение менее 72 ч) и невысокой вероятности развития ТГВ (по клиническим данным) нормальные уровни D-димера обычно позволяют исключить ТГВ как причину развития отеков, поскольку ложноотрицательные результаты определения D-димера встречаются редко [35—37]. Однако следует помнить о том, что при получении положительных результатов анализа D-димера необходимо выполнять допплеровское исследование вен нижних конечностей, поскольку ложноположительные результаты анализа встречаются довольно часто [38]. Хотя имеется проблема вариабельности результатов определения уровня D-димера при использовании разных реактивов, данные, приводимые в систематическом обзоре, свидетельствуют о том, что наиболее приемлемым можно считать применение быстрого количественного анализа ELISA [35].

Если предполагается, что отеки обусловлены развитием нефротического синдрома, необходимо помимо приводимых выше лабораторных анализов, исследовать уровень липидов в крови [1]. У лиц старше 45 лет с отеками неясной этиологии обязательно выполнение ЭхоКГ для исключения ЛАГ [8]. Выполнение радиоизотопной лимфосцинтиграфии может оказаться полезным для разграничения лимфедемы и венозных отеков, а также для установления причины лимфедемы. При этом радиоактивный препарат вводят в первые межпальцевые промежутки стоп, после чего оценивают лимфоток с помощью гамма камеры [18].

С.Р. Оксана Михайловна, а теперь, после того как мы обсудили общие вопросы, давайте остановимся несколько подробнее на отеках ног, развивающихся при определенных заболеваниях. В первую очередь при заболеваниях, которые часто становятся причиной развития отеков.

О.М. К наиболее частым причинам или развития отеков ног относят венозную недостаточность; сердечную недостаточность; легочную артериальную гипертонию; отеки, связанные с приемом лекарственных средств; идиопатические отеки; лимфедему; тромбоз глубоких вен; ожирение; предменструальные отеки и беременность.

Венозная недостаточность характеризуется развитием хронических отеков, при которых в области отеков после надавливания пальцем остается углубление (рисунок 7). Часто такая форма отеков сопровождается отложениями гемосидерина коричневого цвета в нижней части голеней и в области стоп. Изменения кожи могут прогрессировать вплоть до развития дерматита и образования язв, которые обычно образуются на медиальной поверхности голени в области внутренней лодыжки. Кроме того, может отмечаться варикозное расширение вен и ожирение. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют, однако могут быть ощущения болезненности и тяжести [6]. Обычно диагноз устанавливается на основании клинических данных, но может быть подтвержден с помощью допплеровского исследования. Хотя считается, что ХВН обусловлена ранее перенесенным ТГВ, только у 30% больных в анамнезе имеются на это указания [6]. Отеки, развивающиеся вследствие венозной недостаточности у больных, которые длительно находятся в вынужденном сидячем положении в кресле-каталке, например, после перенесенного инсульта, носят название «зависимых отеков» [1]. Зависимыми отеками в целом называют отеки в тех частях организма, которые в наибольшей степени подвержены действию гравитации [40].

Сердечная недостаточность При ХСН больные обычно предъявляют жалобы на одышку, зависимые от положения тела отеки и повышенную утомляемость. При физикальном исследовании у больных могут отмечаться повышение венозного давления в яремных венах, влажные звонкие хрипы в нижних отделах легких и ритм галопа при аускультации, а также отеки, при которых после надавливания пальцем остается углубление (см. рисунок 7).

Считается очень важным, чтобы при первом и последующих обследованиях больного с ХСН врач оценивал выраженность задержки жидкости или объемной перегрузки [41]. Результаты такой оценки играют принципиальную роль в определении потребности в применении диуретиков, а также для оценки как избытка, так и недостатка содержания натрия в организме, от которых может зависеть как переносимость некоторых препаратов для лечения ХСН, так и их эффективность. Физикальное исследование считается первым этапом в оценке наличия и выраженности задержки жидкости при ХСН. При каждом посещении врача необходимо зафиксировать массу тела больного, а также результаты измерения уровня артериального давления в положении сидя и стоя, определить степень растяжения яремных вен и изменения ее при повышении давления в брюшной полости, а также наличие и выраженность застоя в различных органах (хрипы в легких и увеличение печени), периферических отеков на ногах, отеков в области живота, поясницы, мошонки, наличие и выраженность асцита [41] (рисунок 8).

Рисунок 8. Асцит у больной с дилатационной кардиомиопатией и ХСН, соответствующей IV функциональному классу по классификации NYHA

Легочная артериальная гипертония (ЛАГ), которая нередко возникает вследствие апноэ во время сна, часто недооценивается как возможная причина развития отеков [8], и может диагностироваться с помощью ЭхоКГ. К другим причинам развития ЛАГ относят левожелудочковую СН и хронические заболевания легких. Результаты исследования Blankfield R.P. и соавт. [8], включавшего 45 больных с отеками, которые наблюдались в учреждениях первичного звена здравоохранения, свидетельствовали о том, ЛАГ во многих случаях была основной причиной развития отеков. Так, по данным начального обследования предполагалось, что у 71% больных отеки обусловлены ХВН. Однако после получения результатов допплер ЭхоКГ исследования оказалось, что в 20% случаев отеки были обусловлены ЛАГ (систолическое давление в легочной артерии 40 мм рт.ст. в выше), а в 22% отмечалось пограничное повышение давления в легочной артерии (от 31 до 40 мм рт.ст.). Причем ХВН как причина развития отеков выявлялась лишь у 22% больных. Следует отметить, что в этом исследовании невозможно было определить, было ли пограничное повышение давления в легочной артерии причиной развития отеков или выявляемая связь была случайной. Вероятно, лечение апноэ во время сна приведет к уменьшению выраженности отеков за счет уменьшения выраженности ЛАГ, но специально это не изучалось. Поэтому при наличии отеков у больных с высоким риском развития ЛАГ, а также при развитии отеков неясной этиологии у лиц старше 45 лет рекомендуется выполнение ЭхоКГ [1].

Отеки, связанные с приемом лекарственных средств. Лекарственные средства, применение которых могут вызывать отеки, приведены в таблице 4. Наиболее часто причиной развития отеков считается применение антагонистов кальция и НПВС [19]. Частота развития периферических отеков при использовании НПВС достигает примерно 5% [22]. Применение антагонистов кальция может приводить к развитию отеков у 23—50% больных [18, 42, 43]. Описан даже случай развития анасарки у женщины 77 лет с артериальной гипертонией вскоре после применения 10 мг амлодипина [44]. Отмена амлодипина привела к выраженному уменьшению выраженности отеков. Частота развития отеков при использовании дигидропиридиновых антагонистов кальция, вероятно, выше, чем верапамила и дилтиазема [19].

С.Р. Оксана Михайловна, остановитесь пожалуйста немного подробнее на развитии отеков, обусловленные приемом гипогликемических препаратов, относящихся к классу тиазолидиндионов.

О.М. Действительно, заслуживают отдельного обсуждения отеки, обусловленные приемом гипогликемических препаратов, которые относятся к классу тиазолидиндионов. Роль препаратов этого класса обусловлена тем, что их применение приводит к снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа [45], а также к снижению риска развития СД у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе [46]. В то же время считается, что применение тиазолидиндионов может приводить к задержке жидкости в организме и за этот счет увеличивать риск развития ХСН. В частности, в исследовании PROactive (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events) [45] применение пиоглитазона по сравнению с плацебо приводило к статистически значимому увеличению частоты госпитализаций по поводу ХСН. При использовании тиазолидиндионов в виде монотерапии частота развития отеков стоп в целом достигает 3—5% [47]. Однако частота выявления отеков увеличивается, если эти препараты применяются в сочетании с другими гипогликемическими средствами. В плацебо-контролируемых исследованиях, выполненных в США, при использовании пиоглитазона и плацебо частота развития отеков достигала 4,8 и 1,2% соотв. [48]. При сочетанном приеме пиоглитазона с производными сульфанилмочевины частота развития отеков возрастала до 7,5% по сравнению с 2,1% при изолированном приеме производных сульфонилмочевины. Сочетанный прием пиоглитазона и метформина и изолированный прием метформина сопровождался развитием отеков в 6,0 и 2,5% случаев соотв. [49, 50]. Такие данные свидетельствуют о том, что применение разных тиазолидиндионов может приводить к развитию отеков. Причем частота развития отеков увеличивается при сочетанном применении тиазолидиндионов с гипогликемическими препаратами других классов. Практикующие врачи чаще отмечают развитие отеков в тех случаях, когда прием тиазолидиндионов сочетается с применением инсулина. Так, использование розиглитазона по 4 или 8 мг в сутки в сочетании с использованием инсулина сопровождалось появлением отеков у 13,1 и 16,2% больных соотв., в то время как при изолированном применении инсулина отеки выявлялись в 4,7% случаев [51]. Точно так же, применение пиоглитазона по 15 или 30 мг/сут в сочетании с инсулином сопровождалось развитием отеков в 15,3% случаев, в то время как при изолированном применении инсулина только в 7,0% случаев [52].

С.Р. Оксана Михайловна, а что известно о механизме развития отеков при использовании тиазолидиндионов?

О.М. Механизм развития отеков при использовании тиазолидиндионов до конца не изучен, но считается, что, скорее всего, он обусловлен сочетанием нескольких факторов [47]. Увеличение объема плазмы, связанное с применение препаратов этого класса может быть обусловлено уменьшением экскреции натрия почками и увеличением задержки натрия и свободной воды [53]. Кроме того, при сочетанном применении с инсулином может усиливаться вазодилатация, обусловленная действием каждого из препаратов, приводя к повышению реабсорбции натрия с последующим увеличением внеклеточного объема, что в свою очередь, обуславливает развитие отеков стоп. Среди других возможных механизмов развития отеков при использовании тиазолидиндионов рассматривают повышение активности симпатической нервной системы [54], нарушение транспорта ионов через интерстициальную ткань [55], изменение проницаемости эндотелия [56], а также увеличение экспрессии фактора сосудистой проницаемости [57].

Существует мнение о том, что до начала применения тиазолидиндионов у больных СД, необходимо выполнять ЭхоКГ у больных с сопутствующим ожирением и артериальной гипертонией с целью выявления нарушения функции ЛЖ [58].

С.Р. Оксана Михайловна, еще раз остановитесь, пожалуйста на идиопатических отеков, поскольку, несмотря на их безопасность, они нередко становятся поводом для обращения к врачу.

О.М. Идиопатические отеки развиваются только у женщин с сохраненным менструальным циклом, наиболее часто в возрасте 20—30 лет. Синонимами таких отеков считаются отеки, связанные с задержкой жидкости; ортостатические отеки; циклические отеки и периодические отеки. Однако отеки, отмечающиеся в течение всего менструального цикла и идиопатические отеки следует отличать от предменструальных отеков. Для идиопатических отеков характерна патологическая задержка жидкости в вертикальном положении. При этом женщины обычно отмечают увеличение массы тела более чем на 1,4 кг в день [59]. В то же время, следует помнить о том, что при этом типе отеков увеличение массы тела может не превышать всего 0,7 кг в день [60]. Кроме того, помимо жалоб на отеки ног, больные часто отмечают появление отечности лица и рук [60]. Возможно применение некоторых тестов (см. табл. 5), подтверждающих диагноз, но обычно он устанавливается клинически после исключения системных заболеваний на основании анализа данных анамнеза и физикального исследования [60]. Применение подтверждающих тестов, приведенных в табл. 5, показано только в тех случаях, когда имеются обоснованные сомнения в правильности диагноза идиопатических отеков. С синдромом идиопатических отеков может сочетаться ожирение и депрессия, кроме того, довольно часто отмечается необоснованное употребление диуретиков [19].

С.Р. А теперь обсудим коротко такую сложную и, по-видимому, до конца не решенную проблему лимфедемы.

О.М.Лимфедема Выделяют первичные и вторичные формы лимфедемы. Первичная лимфедема считается довольно редким заболеванием, в котором выделяют 3 типа в зависимости от возраста, в котором оно развивается [26]. Врожденная лимфедема может отмечаться уже при рождении или развиваться в течение первых 2 лет жизни. Семейные формы врожденной лимфедемы наследуются по аутосомно-доминантному типу и известны как болезнь Милроя. Наиболее частой формой лимфедемы считается lymphedema praecox, которая развивается в возрасте от 2 до 35 лет. Соотношение женщин и мужчин при такой форме лимфедеме достигает 10 к 1. Обычно в таких случаях отек односторонний и ограничен стопой или икрой [61]. Семейная форма lymphedema praecox, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, носит название болезни Мейге. Lymphedema tarda развивается в возрасте старше 35 лет.

Вторичные формы лимфедемы встречаются гораздо чаще, чем первичные, а причину их развития обычно можно установить на основании данных анамнеза. Наиболее частой причиной развития лимфедемы нижних конечностей считаются опухоли (например, лимфома, рак предстательной железы, рак яичников); перенесенные хирургические вмешательства, при которых затрагивались лимфатические сосуды; лучевая терапия, а также инфекции (бактериальные инфекции или филяриатозы) [26]. Хроническую лимфедему следует отличать от венозных отеков на основании результатов анализа характера кожных изменений, отсутствия углубления после надавливания пальцем, а также данных анамнеза. При лимфедеме кожа становится утолщенной и приобретает более темную окраску, а также могут возникать множественные бородавчатые разрастания [14] (см. рисунок 8). При обследовании необходимо попытаться собрать в складку кожу на тыльной поверхности стопы у основании второго пальца (симптом Капоши—Штеммера) [17, 19, 27]. Однако на ранних стадиях заболевания бывает трудно отличить лимфедему от венозных отеков, поскольку на этой стадии углубление после надавливания остается в обоих случаях, а характерные изменения кожи еще отсутствуют. Если не представляется возможным на основании клинических признаков отличить ранние стадии лимфедемы от венозной недостаточности, следует учитывать возможность выполнения лимфосцинтиграфии [62]. Следует также отметить, что даже с помощью результатов этого метода исследования не всегда можно точно разграничить эти причины развития оттеков, поскольку ХВН может приводить к развитию вторичной лимфедемы с патологическим замедлением оттока по данным лимфосцинтиграфии [20, 63].

С.Р. Мы уже обсуждали особенности диагностики у больных с отеками, которые обусловлены тромбозом глубоких вен. Еще раз, пожалуйста, Ваше резюме по этому вопросу.

О.М. Тромбоз глубоких вен К типичным проявления ТГВ относят острое развития отека и боли в ноге, а также возможно изменение ее кожных покровов. Однако клинические проявления могут быть менее выраженными и ограничиваться слабовыраженным, безболезненным и асимметричным отеком. Информативность физикального исследования часто невысока, поэтому при остром развитии отека обычно требуется применение дополнительных методов обследования, которое включает определение уровня D-димера и допплеровское исследование (см. рис. 1—5). К факторам риска развития ТГВ относят рак, иммобилизацию (особенно после хирургического вмешательства или травмы), а также повышенная свертываемость крови.

С.Р. А теперь, Оксана Михайловна, пожалуйста, несколько слов о других причнах отеков, с которыми может столкнуться врач в повседневной практике.

О.М.Ожирение. Само по себе ожирение не приводит к развитию отека ног, но часто сочетается с другими причинами развития отеков, в частности с ХВН, лимфедемой, идиопатическими отеками и обструктивным апноэ во время сна [1].

Предменструальные отеки. У большинства женщин имеются в разной степени выраженные признаки предменструальных отеков и увеличение массы тела. Для таких отеков характерен распространенный характер, и они развиваются в течение нескольких дней до начала менструаций. Отеки уменьшаются на фоне восстановления нормального диуреза, происходящего одновременно с появлением менструаций. Причина развития таких отеков пока не очень понятна [64].

Беременность. Повышение венозного давления, обусловленное увеличением матки незадолго до родоразрешения, приводит к развитию отеков и варикозному расширению вен ног. Отеки часто отмечаются у больных с преэклампсией, но развитие отеков теперь не считается критерием диагноза преэклампсии [65].

С.Р. Уважаемая Михайловна, спасибо Вам за беседу. Сегодня Вы выступили в одной из своих любимых ролей, в роли специалиста по пропедевтике внутренних болезней. В последующем , если не возражаете, мы продолжим обсуждение подходов к дифференциальной диагностике при симптомах, которые часто становятся поводом для обращения к врачу.

И в заключении можно сказать, что при обследовании больного с отеками неясной этиологии необходимо в первую очередь исключить липидему и лимфедему, поскольку при этих заболеваниях дальнейший алгоритм обследования отличается от такового при венозных отеках. Если невысока вероятность наличия системных заболеваний, приводящих к развитию отеков, наиболее частой причиной двусторонних отеков считаются идиопатические отеки (у молодых женщин) или ХВН (у лиц среднего и пожилого возраста).

При наличии двусторонних хронических отеков следует учитывать возможность выявления системных заболеваний, которые обусловили развитие отеков (заболеваний сердца, почек и печени), а также принять решение, с учетом данных анамнеза и результатов физикального исследования, об объеме дальнейшего обследования. К системным заболеваниям, нередко приводящим к развитию отеков, относят ЛАГ, наличие которой следует предполагать у больных с апноэ во время сна. В случаях, когда отеки ног развиваются внезапно, (в течение менее 72 ч), необходимо с помощью допплеровского исследования исключать ТГВ.

Литература

Ely J.W., Osheroff J.A., Chambliss M.L., Ebell M.H. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med 2006;19:148—160.
Eknoyan G. A history of edema and its management. Kidney Int Suppl 1997;59:S118—126.
O’Brien J.G., Chennubhotla S.A., Chennubhotla R.V. Treatment of Edema. Am Fam Physician 2005;71:2111—2117.
Rose B.D. Pathophysiology and etiology of edema. In: Rose BD, ed. UpToDate. Wellesley, Mass.: UpToDate, 2004.
Menzoain J.O., Doyle J.E. Venous insufficiency of the leg. Hosp Pract 1989;24:109 —116.
Alguire P.C., Mathes B.M. Chronic venous insufficiency and venous ulceration. J Gen Intern Med 1997;12:374—383.
Kannel W.B. Epidemiological aspects of heart failure. Cardiol Clin 1989;7:1—9.
Blankfield R.P., Finkelhor R.S., Alexander J.J., et al. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med 1998;105:192—197.
Streeten D.H. Idiopathic edema. Curr Ther Endocrinol Metab 1997;6:203—206.
Gorman W.P., Davis K.R., Donnelly R. ABC of arterial and venous disease. Swollen lower limb-1: general assessment and deep vein thrombosis. BMJ 2000;320:1453—1456.
Mortimer P.S. Swollen lower limb-2: lymphoedema. BMJ 2000;320:1527—1529.
Rudkin G.H., Miller T.A. Lipidema: a clinical entity distinct from lymphedema. Plast Reconstr Surg 1994;94:841—847.
Sabiston D.C. The mediastinum. In: Sabiston DC Jr, ed. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 14th ed. Philadelphia: Saunders, 1991:1774—1775.
Ciocon J.O., Fernandez B.B., Ciocon D.G. Leg edema:clinical clues to the differential diagnosis. Geriatrics 1993;48:34—40, 45.
Merli G.J., Spandorfer J. The outpatient with unilateral leg swelling. Med Clin North Am 1995;79:435—447.
Young J.R. The swollen leg. Clinical significance and differential diagnosis. Cardiol Clin 1991;9:443—456.
Yale S.H., Mazza J.J. Approach to diagnosing lower extremity edema. Compr Ther 2001;27:242—252.
Topham E.J., Mortimer P.S. Chronic lower limb oedema.Clin Med 2002;2:28—31.
Cho S., Atwood J.E. Peripheral edema. Am J Med 2002;113:580—586.
Tiwari A., Cheng K.S., Button M., et al. Differential diagnosis, investigation, and current treatment of lower limb lymphedema. Arch Surg 2003;138:152—161.
Messerli F.H. Vasodilatory edema: a common side effect of antihypertensive therapy. Curr Cardiol Rep 2002;4:479—482.
Frishman W.H. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy on blood pressure and peripheral edema. Am J Cardiol 2002;89:18D—25D.
Padberg F. Jr, Cerveira J.J., Lal B.K., et al. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? J Vasc Surg 2003;37:79—85.
L’Hermitte F., Behar A., Paries J., et al. Impairment of lymphatic function in women with gynoid adiposity and swelling syndrome. Metabolism 2003;52:805—809.
Ageno W., Piantanida E., Dentali F., et al. Body mass index is associated with the development of the postthrombotic syndrome. Thromb Haemost 2003;89:305—309.
Szuba A., Rockson S.G. Lymphedema: classification, diagnosis, and therapy. Vasc Med 1998;3:145—146.
Stemmer R. Ein klinisches zeichen zur gruhund differential diagnose des lymphodems. [A clinical symptom for the early and differential diagnosis of lymphedema]. German. Vasa 1976;5:261—262.
Maisel A.S, Krishnaswamy P., Nowak R.M., et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161–167.
Wang T.J., Larson M.G., Levy D., et al. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation. 2004;109:594—600.
Mehra M.R., Uber P.A., Park M.H., et al. Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1590—1595.
Troughton R.W., Frampton C.M., Yandle T.G., et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet. 2000;355:1126 —1130.
Mueller C., Scholer A., Laule-Kilian K., et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647—654.
Wright S.P., Doughty R.N., Pearl A., et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1793—1800.
Powell A.A., Armstrong M.A. Peripheral edema. Am Fam Physician 1997;55:1721–1726.
Stein P.D., Hull R.D., Patel K.C., et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:589—602.
Palareti G., Legnani C., Cosmi B., et al. Predictive value of D-dimer test for recurrent venous thromboembolism after anticoagulation withdrawal in subjects with a previous idiopathic event and in carriers of congenital thrombophilia. Circulation 2003;108:313—318.
Palareti G., Legnani C., Cosmi B., et al. Risk of venous thromboembolism recurrence: high negative predictive value of D-dimer performed after oral anticoagulation is stopped. Thromb Haemost 2002;87:7—12.
Brotman D.J., Segal J.B., Jani J.T., et al. Limitations of D-dimer testing in unselected inpatients with suspected venous thromboembolism. Am J Med 2003;114:276—282.
Szendro G., Nicolaides A.N., Zukowski A.J., et al. Duplex scanning in the assessment of deep venous incompetence. J Vasc Surg 1986;4:237—242.
Answers.com. Available at: www.answers.com/topic/edema.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;112:e154—235.
Messerli F.H., Oparil S., Feng Z. Comparison of efficacy and side effects of combination therapy of angiotensin-converting enzyme inhibitor (benazepril) with calcium antagonist (either nifedipine or amlodipine) versus high-dose calcium antagonist monotherapy for systemic hypertension. Am J Cardiol 2000;86:1182—1187.
Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R., et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT—BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895—906.
Sener D., Halil M., Yavuz B.B., et al. Anasarca edema with amlodipine treatment. Ann Pharmacother 2005;39:761—763.
Dormandy J.A., Charbonnel B., Eckland D.J.A., et al on behalf of the PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive study (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events): a randomized controlled trial. Lancet 2005;366:1279—1289.
The DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized controlled trial. Lancet 2006;368:1096—1105.
Nesto R.W., Bell D., Bonow R.O., et al. Thiazolidinedione Use, Fluid Retention, and Congestive Heart Failure. A consensus statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27:256—263.
Actos (pioglitazone hydrochloride) [package insert]. Lincolnshire, IL, Takeda Pharmaceuticals America, 2002.
Belcher G.L., Michel J.L. Tolerability profile of pioglitazone in combination with a sulfonylurea or metformin in controlled clinical trials (Abstract). Diabetes 2001;50 (Suppl.2):A416.
Aronoff S.L. Adverse events with pioglitazone (Abstract). Diabetes 2000;49 (Suppl. 1):A340—A341.
Raskin P., Rendell M., Riddle M.C., et al. A randomized trial of rosiglitazone therapy in patients with inadequately controlled insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24:1226—1232.
Rubin C., Egan J., Schacider R. Combination therapy with pioglitazone and insulin in patients with type 2 diabetes (Abstract). Diabetes 1999;48 (Suppl. 1):A110.
Bando Y., Ushiogi Y., Okafuji K., et al. Troglitazone combination therapy in obese type 2 diabetic patients poorly controlled with alpha-glucosidase inhibitors. J Int Med Res 1999;27:53—64.
Yoshimoto T., Naruse M., Nishikawa M., et al. Anti-hypertensive and vasculo- and reno-protective effects of pioglitazone in genetically obese diabetic rats. Am J Physiol 1997;272:E989—E996.
Hosokawa M., Tsukada H., Fukuda K., et al. Troglitazone inhibits bicarbonate secretion in rat and human duodenum. J Pharmacol Exp Ther 1998;290:1080–1084.
Walker A.B., Naderali E.K., Chattington P.D., et al. Differential vasoactive effects of the insulin sensitizers rosiglitazone (BRL 49653) and troglitazone on human small arteries in vitro. Diabetes 1998;47:810—814.
Baba T., Shimada K., Neugebauer S., et al. The oral insulin sensitizer, thiazolidinedione, increases plasma vascular endothelial growth factor in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2001;24:953—954.
Srivastava P.M., Calafiore P., MacIsaac R.J., et al. Thiazolidinediones and congestive heart failure — exacerbation or new onset of left ventricular dysfunction? Diabet Med 2004;21:945—950.
Marks A.D. Intermittent fluid retention in women. Is it idiopathic edema? Postgrad Med 1983;73:75—83.
Streeten D.H. Idiopathic edema. Pathogenesis, clinical features, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:531—547.
Rockson S.G. Lymphedema. Am J Med 2001;110:288—295.
Mortimer P.S. Managing lymphedema. Clin Exp Dermatol 1995;20:90—106.
Bull R.H., Gane J.N., Evans J.E., et al. Abnormal lymph drainage in patients with chronic venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1993;28:585—590.
Seippel L., Eriksson O., Grankvist K., et al. Physical symptoms in premenstrual syndrome are related to plasma progesterone and desoxycorticosterone. Gynecol Endocrinol 2000;14:173—181.
Zlatnik F.J. Hypertension in pregnancy. The Iowa Perinatal Letter 2004;25:5—9.
Boyd D.A. Unilateral lower extremity edema in May-Thurner syndrome. Mil Med 2004;169:968—971.
Streeten D.H. Orthostatic disorders of the circulation. New York: Plenum Press; 1987.