Распространенный атеросклероз многих сосудов остается одной из актуальных проблем современной медицины. Поскольку процесс носит системный характер, механизмы, лежащие в его основе будут общими вне зависимости от преобладающего поражения определенного сосудистого бассейна. Стоит, однако, отметить разную значимость факторов риска в развитии разных форм этого заболевания: артериальная гипертония считается ведущей в развитии инсульта, гиперхолестеринемия — в развитии поражения коронарных артерий, а сахарный диабет — заболевании артерий нижних конечностей. Клинические проявления заболевания также вариабельны и зависят от многих факторов, включая уровень физической активности и анатомические особенности коллатерального кровообращения. Таким образом, несмотря на общие патогенетические звенья, клинические подходы к лечению различных проявлений атеросклероза различаться. Усиленная наружная контрпульсация представляет собой неинвазинвый метод лечения, который может применяться для лечения больных с разными клиническими проявлениями атероскроза.
Целью нашей работы явилась оценка влияния программной усиленной наружной контрпульсации на качество жизни, снижение функционального класса стенокардии, улучшение перфузии миокарда у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и поражением дистальных отделов коронарного русла и артерий нижних конечностей.
Материал и методы
Усиленная наружная контрпульсация осуществлялась нами с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиопульсар». Комплекс состоит из ложемента для создания импульсного пневмокомпрессионного воздействия, модуля медицинского контроля, включающего в себя электрокардиограф, блок для измерения артериального давления, фотоплетизмограф, пульсоксиметр.
Блок медицинского контроля позволяет существенно влиять на организацию работы контрпульсатора, осуществляя не только медицинское наблюдение за пациентом, но и регулируя характер ретроградной пульсовой волны. Принцип усиленной наружной контрпульсации состоит в создании мощной ретроградной волны кровотока, которая осуществляется благодаря синхронизированной работе трех групп пневматических манжет, накладываемых на голени, бедра и ягодицы пациента. Синхронизированная работа манжет складывается из нескольких элементов:
а) Синхронизация работы манжет между собой — секвенциальное (последовательное) давление манжет. Исторически, в начале появления метода, компрессия выполнялась синхронно, путем одновременного сдавливания голеней и бедер пациента. В современных системах контрпульсации (в частности, в системе «Кардиопульсар»), этот параметр является изменяемым, что позволяет регулировать время между последовательной компрессией манжет.
б) Синхронизация работы пневмокомпрессора с электрокардиограммой пациента позволяет создавать ретроградный артериальный кровоток таким образом, чтобы ретроградная пульсовая волна достигала дуги аорты точно к началу диастолы. Повышение артериального давления в этот момент существенно увеличивает давление в коронарных артериях, улучшая перфузию миокарда, приводя к эффекту диастолического усиления.
в) Практически мгновенное одномоментное снижение давления во всех манжетах до нуля в конце диастолы приводит к созданию волны отрицательного давления в систолу и приводит к созданию эффекта систолической разгрузки миокарда, то есть, к снижению постнагрузки.
г) Сила компрессии манжет также регулируется аппаратно, позволяя создавать и поддерживать необходимый уровень давления. Давление, создаваемое в манжетах должно обеспечивать окклюзию артерий нижних конечностей, а следовательно, превышать исходное систолическое давление у пациента на 20-30 мм рт. ст.
д) Возможность работы как двух групп манжет (голень/ бедро), но и включение в работу тазовых манжет. Это позволяет создавать более мощную пульсовую волну, однако, по нашим наблюдениям, имеет определенные ограничения, связанные с работой электрокардиографического блока — снижается качество снимаемой ЭКГ, что затрудняет синхронизацию пневмокомпрессии.
е) Дополнительная регистрация фотоплетизмограммы позволяет непосредственно во время проведения процедуры наблюдать за гемодинамическими эффектами контрпульсации. Во время воздействия на графике в диастолическую фазу сердечного цикла появляется дополнительная пульсовая волна. Также, как правило, наблюдается ослабление систолической пульсовой волны. Отношение амплитуды диастолической волны к амплитуде систолической волны носит название диастоло-систолического индекса, позволяя количественно оценить уровень диастолического усиления.
Особенностью аппаратно- программного комплекса «Кардиопульсар» является возможность использования аппарата в режиме ангиотерапии. В этом случае пневмокомпрессия происходит в направлении физиологического тока артериальной крови, путем сжатия вначале проксимальной манжеты, а затем дистальной, что приводит к формированию антеградной пульсовой волны. Необходимо также отметить, что в результате сжатия проксимальной манжеты происходит формирование и ретроградной пульсовой волны, которая приводит к усилению конечно-диастоюлического давления в аорте.
Дополнительную безопасность проведения процедуры обеспечивает возможность автоматического и ручного отключения аппарата как с пульта оператора, проводящего сеанс УНКП, так и с помощью «быстрой кнопки» самим пациентом.
Процедура отбора пациентов на УНКП проводилась с учетом абсолютных противопоказаний, а именно:
- Хроническая сердечная недостаточность, резистентная к терапии; фракция выброса по данным ЭХО-КГ менее 30%
- Недостаточность аортального клапана 2 ст. и более
- Флебиты и тромбофлебиты (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы
- Расслаивающая аневризма аорты
- Беременность
Всем пациентам проводилось обследование, включающее в себя:
- осмотр кардиолога
- электрокардиографию
- эхокардиографию с обязательной оценкой систолической функции левого желудочка и клапанного аппарата
- ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей
При необходимости обследование дополнялось холтеровским мониторированием ЭКГ для оценки эктопической активности а также ультразвуковым исследованием вен нижних конечностей для исключения тромбозов глубоких и поверхностных вен голени.
К настоящему времени нами проведено 200 сеансов усиленной наружной контрпульсации у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Большинство пациентов являются мужчинами (80%), в возрасте от 50 до 69 лет.
Отбор пациентов на процедуру усиленной наружной контрпульсации проводился с учетом показаний к лечебному воздействию основных клинических проявлений мультифокального атеросклероза, а именно:
- Стенокардия напряжения I-IV функционального класса
- Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- Сосудистые заболевания головного мозга
- Сосудистые заболевания микроциркуляторного русла
- Эректильная дисфункция сосудистого генеза
В первую очередь нас интересовали пациенты с ишемической болезнью сердца и хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, которым было отказано в хирургическом лечении в связи с характером и степенью поражения, ожидаемой малой перспективностью лечения (преимущественное поражение дистального русла как коронарных артерий, так и дистальных сегментов артерий нижних конечностей). В зависимости от преобладающей патологии выбирались следующие варианты лечебного воздействия:
- Для пациентов с ишемической болезнью использовался режим усиленной наружной контрпульсации.
- Для пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей использовался режим ангиотерапии.
- Для пациентов, имеющих оба заболевания без четкого преобладания одного из них использовалась комбинация этих методов.
Продолжительность курса лечебного воздействия у всех пациентов составляла 25 процедур. Кратность проведения процедур: у 9 пациентов из 10 — ежедневно по 5 дней в неделю с перерывами на выходные дни (суббота, воскресенье), 1 пациенту в связи с невозможностью ежедневного посещения была предложена альтернирующая схема посещения: через день, 3 раза в неделю (понедельник/ среда/ пятница), с одновременным увеличением длительности лечебного воздействия.
Отдельного вопроса заслуживает длительность проведения процедуры. Помимо положительного влияния УНКП на увеличение сердечного выброса, пневмокомпрессия голеней и бедер приводит к увеличению венозного возврата к сердцу, а следовательно, увеличению преднагрузки, что является не слишком благоприятным воздействием у пациентов с сердечной недостаточностью. Учитывая этот эффект, первые сеансы контрпульсации мы проводили в течение 30 мин., постепенно (с каждым новым сеансом) увеличивая длительность процедуры на 10 минут, максимально увеличивая до 1 часа. Таким образом, длительность процедуры составляла от 30 до 60 минут.
Перед началом и после окончания курса усиленной наружной контрпульсации всем пациентам выполнялись радиоизотопные исследования в зависимости от преобладающей патологии и характера проведенного лечения.
- У пациентов с ишемической болезнью сердца исследовалась перфузия миокарда методом сцинтиграфии с нитроглицериновой пробой.
- У пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей исследовался тканевой кровоток методом трехфазной сцинтиграфии, последовательно оценивавшей накопление в костную, сосудистую и тканевую фазы.
- Пациентам, проходившим лечение по комбинированной программе (в режиме кардио и ангиотерапии) проводились оба перечисленных метода исследования.
Переносимость процедур оценивается нами как положительная: осложнений во время проведения лечения не наблюдалось, все пациенты успешно завершили курс лечения. По окончании курса все пациенты отметили существенное улучшение самочувствия, выразившееся, прежде всего, в улучшении переносимости физических нагрузок, снижение функционального класса стенокардии. Улучшение самочувствия, как правило, происходило после 2-3 процедуры контрпульсации: практически все пациенты отметили снижение количества вынужденных остановок во время ходьбы. Исключение составил пациент, которому процедура выполнялась через день — качественное улучшение он отметил ближе к окончанию курса.
Субъективное улучшение самочувствия сопровождалось у большинства пациентов положительной динамикой по данным радиоизотопных исследований. В качестве иллюстрации представляем результаты нескольких пациентов, полностью завершивших курс УНКП.
Больные с хроническими заболеваниями артерий нижних конечностей также отмечают улучшение переносимости физических нагрузок в виде увеличения дистанции, которую они могут проходить без возникновения приступов перемежающейся хромоты. На слайде снизу показаны результаты сцинтиграфии больного Р. Как видно из приведенного выше слайда, у пациента отмечается существенное улучшение тканевого кровотока с обеих сторон после проведения 25 сеансов контрпульсации в режиме ангиотерапии.
Клинические наблюдения больных, которым проводились сеансы усиленной наружной контрпульсации.
- Больной Р., 74 лет.
Больной неоднократно находился на лечении в отделении сосудистой хирургии НИИ им. Н.В. Склифосовского по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Из анамнеза известно, что ранее переносил шунтирующую операцию в подвздошной — бедренном сегменте слева (выписка не представлена).
Направлен на лечение в отделение сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского для решения вопроса о необходимости проведения оперативного лечения.
Данные обследования:
Ангиография от 10.03.2015 г.:
Справа — магистральный кровоток прослеживается до устья ПБА. Окклюзия ПБА от устья. Из ветвей ГБА заполняется подколенная артерия (ПА). Артерии голени контрастируются.
Слева — магистральный кровоток прослеживается до устья ПБА. Окклюзия ПБА от устья. Из ветвей ГБА заполняется подколенная артерия (ПА). Окклюзия ЗББА. ПББА и МА — контрастируются.
УЗАС от 10.03.2015г.: признаки облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с окклюзией ПБА с обеих сторон, коллатеральный кровоток на ПА с обеих сторон, магистральный измененный кровоток на ГБА с обеих сторон, ПББА и ЗББА — коллатеральный кровоток с обеих сторон.
Данные сцинтиграфии нижних конечностей от 16.03.2015г.: Индекс выведения: справа 1,66, слева 1,37. Индекс соотношения: справа 0,3, слева 0,4. Заключение: магистральный кровоток правой нижней конечности сохранен, обеднен со средней трети бедра, слева магистральный кровоток до средней трети бедра, далее преимущественно коллатеральный. Умеренное нарушение тканевого кровотока левой нижней конечности, преимущественно в стопе. Признаки могут соответствовать ишемии нижних конечностей: справа 1 ст., слева 2А ст.
Показания к усиленной наружной контрпульсации у данного пациента: учитывая поражение дистального русла артерий н/к, малоперспективность оперативного лечения рекомендовано выполнение программной наружной контрпульсации.
Выполнено 25 сеансов УНКП продолжительностью до 1 часа.
В результате проведенного лечения достигнуто клиническое улучшение в виде увеличения проходимой дистанции. По данным сцинтиграфии нижних конечностей также отмечено улучшение в виде увеличения индекса выведения с обеих сторон. Заключение от 26.05.2015г. — признаки могут соответствовать ишемии левой нижней конечности 1-2А ст. При сравнении с исследованием от 16.03.2015г. — положительная динамика в виде улучшения тканевого кровотока обеих нижних конечностей.
- Больной Ч., 70 лет.
Больной длительное время страдает ишемической болезнью сердца, перенес ИМ (выписки не представлено). 29.01.2004г. выполнена операция: АКШ ВТК, ПКА, ЗМЖВ, МКШ ПМЖВ.
Направлен на лечение в отделение неотложной кардиологии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского для выполнения коронаро — и шунтографии и определения дальнейшей тактики лечения.
Данные обследования:
КАГ 20.01.2015г.: Тип коронарного кровоснабжения правый. ПМЖВ диффузно изменена, в проксимальной трети протяженный стеноз от устья максимально до 90%., в средней трети стеноз более 75%, сразу после которого окклюзирована. АВ-шунт к ВТК проходим, без признаков стенозирования или тромбоза. МКШ к ПМЖВ проходим, без признаков стенозирования или тромбоза. В дистальной трети ПМЖВ стеноз на двух уровнях на 90%.
Эхокардиография 16.01.2015г.: атеросклероз аорты. Дилатация полости левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Створки аортального клапана уплотнены. Аортальная регургитация 1 ст. Створки митрального клапана уплотнены. Митральная регургитация 1 ст. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Глобальная систолическая функция ЛЖ сохранена, ФВ 56%. СДЛА 25 мм рт. ст.
Сцинтиграфия миокарда от 15.01.2015г.: очаговые рубцовые изменения ниже-перегородочной области на назальном уровне с признаками гипо-акинеза могут соответствовать нежизнеспособному миокарду (2-3 сегмента). Гипоперфузия нижней стенки ЛЖ. Сократительная способность ЛЖ достаточная (ФВ 57-59%).
Показания к усиленной наружной контрпульсации у данного пациента: учитывая малоперспективность оперативного лечения рекомендовано выполнение программной наружной контрпульсации.
Выполнено 25 сеансов УНКП продолжительностью до 1 часа.
В результате проведенного лечения по данным эхокардиографии, так и по данным сцинтиграфии миокарда отмечено улучшение в виде увеличения конечно-диастолического объема левого желудочка, тенденция к увеличению фракции выброса. Клинически пациент отметил увеличение переносимости физических нагрузок.
Заключение
Первый опыт использования нами аппаратно-программного комплекса «Кардиопульсар» свидетельствует об успешном применении программной усиленной наружной контрпульсации у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. К безусловным достоинствам метода можно отнести высокий уровень безопасности, высокую эффективность в комплексном лечении больных с ишемической болезнью сердца и хроническими заболеваниями артерий нижних конечностей. Необходимо также отметить высокую приверженность пациентов к данному методу лечения, связанную, по — видимому с улучшением общего самочувствия, увеличением переносимости физических нагрузок.