Эффективность длительного внутривенного введения b-блокатора эсмолола у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: результаты одноцентрового рандомизированного исследования BEAT-AMI (BEtA-Blocker Therapy in Acute Myocardial Infarction)

Источник: Er F., Dahlem K.M., Nia A.M., et al. Randomized Control of Sympathetic Drive With Continuous Intravenous Esmolol in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The BEtA-Blocker Therapy in Acute Myocardial Infarction (BEAT-AMI) Trial. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:231—240.

ИМ                 — инфаркта миокарда

КК                  — креатинкиназа

КШ                 — кардиогенный шок

МКД               — межквартильный диапазон

ОИМ              — острый инфаркт миокарда

ОИМпST       — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

СН                  — сердечная недостаточность

СОВНС         — симпатический отдел вегетативной нервной системы

ССЗ                — сердечно-сосудистые заболевания

ФВЛЖ           — фракция выброса левого желудочка

ЧВКА             — чрескожное вмешательство на коронарных артериях

ЧСС                — частота сердечных сокращений

MB-КК           — МВ-фракция креатинкиназы

N-ПМНУП    — N -концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида

Предпосылки к проведению исследования

Частота сердечных сокращений (ЧСС) в момент госпитализации больного с острым инфарктом миокарда (ОИМ) относится к независимым прогностическим факторам развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти от таких осложнений [1] Повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (СОВНС) обусловливают дополнительное повреждение кардиомиоцитов в острейшей фазе ОИМ [2, 3]. Повышенная ЧСС считается явным показателем повышенной симпатической активности.

Применение b-блокаторов может быть полезным для ограничения неблагоприятных влияний повышенной симпатической активности на механизмы регенерации сердца в период ОИМ [4, 5]. Использование b-блокаторов в острой фазе ОИМ остается предметом дискуссий. Прием b-блокаторов у больных с ОИМ рекомендуется и его обоснованность установлена [6, 7]. Однако, внутривенное введение b-блокаторов не рекомендуется в качестве стандартной тактики. Такое ограничение основывается на результатах ранее выполненных исследований, в ходе выполнения которых отмечалось увеличения риска развития кардиогенного шока (КШ) у больных с тяжелым ОИМ, который сопровождался более высоким классом сердечной недостаточности (СН) по классификации Киллипа [8]. В повседневной клинической практике b-блокаторов систематично не вводятся внутривенно. Таким образом, предполагалось, что блокада b-адренорецепторов может быть полезно при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) для подавления симпатической активности. Кроме того, предполагается, что ЧСС может быть приемлемым показателем индивидуального уровня СОВНС [9] и использоваться для подборы дозы вводимого внутривенно b-блокатора.

BEAT-AMI (BEtA-Blocker Therapy in Acute Myocardial Infarction) по-видимому, было первым РКИ, в ходе выполнения которого оценивалось длительное внутривенное введение b-блокаторов в острейшей фазе ОИМпST с целью заранее определенной степени подавления симпатической активности, которая считалась достигнутой при снижении ЧСС до 60 уд/мин и уровня среднего артериального давления более, чем на 65 мм рт.ст.

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что блокада b-адренорецепторов может быть полезна при ОИМпST для подавления симпатической активности.

Структура исследования

Одноцентровое рандомизированное простое слепое плацебо-контролируемое исследование; продолжительность наблюдения 6 мес.

Больные

В исследование включали больных с ОИМпST, у которых в течение первых 6 ч после развития клинических проявлений ОИМ было выполнено успешное чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧВКА). Подробно исходные характеристики больных представлены в таблице.

Вмешательство

Применение исследуемых препаратов начиналось сразу после доставки больного из рентгеноперационной в отделение интенсивной терапии при продолжительности периода между завершением ЧВКА и началом введения исследуемого препарата не более 60 мин. В группе вмешательства активная терапия включала внутривенное длительное введение эсмолола в сочетанием с дополнительным введением эсмолола болюсом для достижения целевой ЧСС 60 уд/мин. В группе контроля (плацебо) больным внутривенно длительно вводили 0,9% раствор хлорида натрия. Больным не сообщали о том, какой исследуемый препарат им вводят. Результаты исследований, выполненных в ходе наблюдения за больными, анализировал исследователь, у которого не было информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики. Распределение больных в группу вмешательства и группу контроля выполняли с использованием блоковой рандомизации с перемещенными блоками разной длительности в соотношении1:1 и осуществляли ее с помощью последовательно пронумерованных, непрозрачных и запечатанных конвертов.

У всех больных в ходе выполнения ЧВКА применялась стандартная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями, включая аспирин и клопидогрел, прасугрел или тикагрелор. Не ограничивалось дополнительное применение лекарственных средств при наличии соответствующих показаний. Все больные с целью вторичной профилактики принимали b-блокаторы, аспирин, антагонист рецепторов P2Y12 и статин.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель: максимальное изменение концентрации тропонина Т в крови в течение 48 ч после начала исследуемого вмешательства (разница между максимальным уровнем тропонина Т и его исходным уровнем). Такой показатель использовали в качестве косвенного показателя выраженности повреждения миокарда и удобного прогностического фактора. Для расчета максимальной концентрации тропонина использовали все обоснованные измерения в течение 48 ч после начала исследуемого вмешательства. Дополнительные показатели: концентрация креатинкиназы (КК), МВ-фракции креатинкиназы (MB-КК) и N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (N-ПМНУП) через 48 ч после начала вмешательства; фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) по данным эхокардиографического исследования, выполненного через 48 ч после начала вмешательства, а также через 6 нед и 6 мес после него; расстояние, проходимое в течение 6 мин через 6 нед и 6 мес; показатели качества жизни (по шкалам опросника EQ5D) через 48 ч, 6 нед и 6 мес. Показатели безопасности включали частоту развития КШ, брадикардии с клиническими проявлениями или артериальной гипотонии, рецидива стенокардии, выполнения повторной ангиографии и повторной реваскуляризации в области, кровоснабжаемой артерией, поражение которой обусловливало развитие ОИМ, а также частоту повторной госпитализации, развития инсульта и смертность.

Результаты

В целом в период с октябрем 2011 г. по февраль 2014 г. в исследование был включен 101 больной. Один больной (в группе плацебо) был исключен из исследования после рандомизации в связи с увеличением концентрации лактатдегидрогеназы в крови, что указывало на развитие подострого инфаркта миокарда (ИМ). Все больные полностью получили исследуемый препарат в соответствии с результатами рандомизации. Исходные демографические и клинические характеристики больных в двух группах были сходными, как и площадь миокарда с высоким риском поражения по данным расчетов, выполненных с помощью шкал BARI и APPROACH (см. таблицу). В группе эсмолола и группе плацебо СН, соответствующая II классу Киллипа отмечалась у 21 и 20% больных соответственно. Средний возраст больных составлял 59,7±11,8 года; 77% мужчины. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертония и коронарная болезнь сердца в анамнезе (у 54 и 12% больных соответственно). Продолжительность периода между развитием клинических проявлений заболевания и достижением реперфузии (т.е. периода между развитием клинических проявлений ОИМ и раздуванием баллона) достигало в группе плацебо достигало 157 мин (межквартильный диапазон — МКД от 116 до 236 мин), а в группе и группе эсмолола 162,5 мин (МКД от 85 до 238 мин); p=0,98. Исходная ЧСС также была сходной в обеих группах: в группе эсмолола и группе плацебо она составляла 79,5±14,7 и 79,4±14,6 уд/мин соответственно (p=0,97). Средняя ЧСС в течение 24 ч в группе эсмолола и группе плацебо достигала 68,4±9 и 73,8±12,4 уд/мин (p=0,014). До госпитализации 11 больных уже принимали b-блокаторы. В течение первых 24 ч после выполнения ЧВКА b-блокаторы принимали 19 больных (в группе эсмолола и группе плацебо 9 и 10 больных соответственно), в течение 48 ч после выполнения ЧВКА число таких больных увеличилось до 86 (в группе эсмолола и группе плацебо 45 и 41 больной соответственно).

Максимальное изменение концентрации тропонина Т в крови в течение 48 ч было статистически значимо более выраженным в группе плацебо (2,5 нг/мл; МКД от 1 до 4 нг/мл) по сравннеию с группой эсмолола (1 нг/мл; МКД от 0,3 до 3,5 нг/мл; p=0,010). Установленное различие в достигало -0,89 (при 95% ДИ от -1,87 до -0,17). Исходная концентрация тропонина Т в обеих группах была сходной: в группе эсмолола она составляла 0,2 нг/мл (МКД от 0,1 до 0,7 нг/мл), а в группе плацебо 0,3 нг/мл (МКД от 0,1 до 1,2 нг/мл). Максимальная концентрация тропонина Т в группе эсмолола достигала 1,3 нг/мл (МКД от 0,6 до 4,7), а группе плацебо 3,2 нг/мл (МКД от 1,5 до 5,3 нг/мл); p=0,009. Момент достижения максимальной концентрации был отсрочен в группе эсмолола до 12 ч (МКД от 6 до 18 ч) по сравнению с группой плацебо к отрой максимальная концентрация тропонина Т отчесалась через 6 ч (МКД от 6 до 12 ч; p=0,018 для сравнения между группами). По данным анализа зависимости концентрации тропонина Т от времени, площадь под характеристической кривой в группе эсмолола составляла 38,4 нг*ч/мл (МКД от 17,5 до 151,4 нг*ч/мл), в группе плацебо — 88,3 нг*ч/мл (МКД от 40,2 до 135,6 нг*ч/мл; p-0,043 для сравнения между группами), что указывало на статистически значимо более выраженное в целом высвобождение тропонина Т со временем с группе плацебо

Отмечалась слабовыраженная, но статистически значимая связь между максимальным высвобождением тропонина Т и средней ЧСС (коэффициент ранговой корреляции Спирмена rho=0,300; p=0,002). По данным анализа, выполненного с помощью регрессионной модели без учета взаимодействий, влияние применения эсмолола на высвобождение тропонина Т было статистически значимым (p=0,011) после учета исходной концентрации тропонина Т в крови (p<0,001) и средней ЧСС (p=0,012). Независимо от ЧСС и исходной концентрации тропонина Т, уровень тропонина Т в крови в группе эсмолола был на 34% ниже по сравнению с группой плацебо. Тип коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта (p=0,762) и продолжительность периода до достижения реперфузии (p=0,357) не добавляли статистической значимости влияния на высвобождение тропонина Т.

Несмотря на то, что исходные концентрации КК и МВ-КК в двух группах были сходными, высвобождение в целом КК и МВ-КК было меньше в группе эсмолола по сравнению с группой плацебо. Концентрация КК в группе эсмолола достигала 619 Ед/л (МКД от 250 до 1701 Ед/л), а в группе плацебо — 1308 Ед/л (МКД от 610 до 2324 Ед/л); p=0,013 для сравнения между группами. Концентрация МВ-КК в группе эсмолола достигала 73,5 Ед/л (МКД от 30 до 192 Ед/л), а в группе плацебо — 158,5 Ед/л (МКД от 74 до 281 Ед/л); p=0,005 для сравнения между группами. По данным анализа высвобождения КК в зависимости от времени, площадь под характеристической кривой в группе эсмолола составляла 20 385 Ед*ч/мл (МКД от 8738 до 49 191 Ед*ч/мл), а в группе плацебо — 32 183 Ед*ч/мл (МКД от 18 366 до 52 573 Ед*ч/мл); p=0,050 для сравнения между группами. Сходные данные были получены и для высвобождения МВ-КК: в группе эсмолола площадь под характеристической кривой составляла 2168 Ед*ч/мл (МКД от 1050 до 4710 Ед*ч/мл), а в группе плацебо — 3725 Ед*ч/мл (МКД от 2040 до 5478 Ед*ч/мл); p=0,015 для сравнения между группами.

Исходная концентрация N-ПМНУП в группе эсмолола составляла 83,5 пкг/мл (МКД от 48 до 287 пкг/мл), а в группе плацебо — 133,5 пкг/мл (МКД от 61 до 341 пкг/мл); p=0,228 для сравнения между группами. В течение 48 ч концентрация N-ПМНУП в группе эсмолола увеличивалась до 1048 пкг/мл (МКД от 623 до 2062 пкг/мл), а в группе плацебо до 1497 пкг/мл (МКД от 739 до 3318 пкг/мл); p=0,059 для сравнения между группами. Увеличение максимальной концентрации N-ПМНУП по сравнению с исходной в группе эсмолола составляла 766,5 пкг/мл (МКД от 325 до 1443 пкг/мл), а в группе плацебо — до 1134,5 пкг/мл (МКД от 591 до 2610 пкг/мл); p=0,040 для сравнения между группами.

В период пребывания в стационаре по поводу ОИМ, который был критерием включения в исследование, в группе плацебо один больной умер в связи с развитием КШ. В целом КШ, при котором требовалось внутривенное введение симпатомиметических средств, в группе плацебо развился у 3 больных, а в группе эсмолола ни у одного больного. В течение 24 ч периода внутривенного введения исследуемых препаратов у всех больных оценивали число желудочковых экстрасистол, медиана которого составляла 63 (МКД от 20 до 283; диапазон от 0 до 999). В группе эсмолола число желудочковых экстрасистол (27 экстрасистол в течение 24 ч; МКД от 16 до 123 экстрасистол) было статистически значимо меньше, чем в группе плацебо (152 экстрасистолы в течение 24 ч; МКД от 37 до 418 экстрасистол); p=0,002. Неустойчивая желудочковая тахикардия в группе эсмолола и группе плацебо регистрировалась у 4 и 11 больных соответственно (p=0,091). Атриовентрикулярная блокада высоких степеней (II и III степени) не отмечалась ни у одного больного.

По данным исходного эхокардиографического исследования, выполненного после завершения внутривенного введения исследуемых препаратов, ФВЛЖ в группе эсмолола и группе плацебо достигала 58,8±10,2 и 55±11,7% соответственно (p=0,087). Через 6 нед после рандомизации ФВЛЖ в группе эсмолола и группе плацебо составляла 62,5±8,8 и 58,6±9,3% соответственно (p=0,035), а через 6 мес — 61,7±9,6 и 60,1±10,1% соответственно (p=0,407). Через 6 нед медиана расстояния, проходимого в течение 6 мин в группе эсмолола достигала 550 м (МКД от 490 до 580 м), а в группе плацебо — 500 мг (МКД от 415 до 550 м); p=0,015. Через 6 мес сохранялись статистически значимые различия между группами по этому показателю: в группе эсмолола он составил 550 мг (МКД от 475 до 580 м), а в группе плацебо 510 м (МКД от 380 до 550 м); p=0,027). Частота развития тяжелых осложнений ССЗ была сходной в обеих группах.

Выводы

Применение эсмолола по сравнению с плацебо приводит к статистически значимому снижению концентрации в крови тропонина Т, КК, МВ-КК и N-ПМНУП, т.е. косвенных показателей выраженности повреждения миокарда у больных с ОИМпST.

Вопросы и комментарии 

1. Что было установлено в ходе выполнения исследования BEAT-AMI?

В ходе выполнения исследования BEAT-AMI, которое было начато по инициативе исследователей, снижение ЧСС и влияние на СОВНС в группе внутривенного введения эсмолола приводило к ограничению высвобождения тропонина Т, КК и МВ-КК примерно на 30% и высвобождения N-ПМНУП примерно на 50% по сравнению с группой контроля. Применение эсмолола сопровождалось снижением частоты развития желудочковых экстрасистол в отсутствие увеличения риска развития КШ. Внутривенное введение эсмолола в течение 24 ч было безопасным и эффективным, а также хорошо переносились.

2. Какую роль в достигнутых эффектах введения эсмолола сыграло подавление симпатической активности, а какую влияние на частоту сердечных сокращений?

Несмотря на данные о прогностической значимости повышенной ЧСС у больных с ОИМ, в такой клинической ситуации никогда не оценивалась терапевтическая эффективность снижения ЧСС. Авторы хотели проверить гипотезу о том, что изменение ЧСС может влиять на выраженность повреждения миокарда в период выполнения ЧВКА в ранние сроки после развития ОИМ. Результаты ранее выполненного исследования VIVIFY (eValuation of the IntraVenous If inhibitor ivabradine after STsegment elevation mYocardial infarction) [10] свидетельствовали о том, что изолированное снижение ЧСС с помощью ивабрадина не сопровождается существенным положительным влиянием на уровень биомаркеров повреждения миокарда в крови. Такие данные позволяли предположить, что повышенная ЧСС лишь отражает активность СОВНС, но сама по себе не оказывает отрицательного влияния.

В период, предшествовавший использованию в качестве стандартной тактики лечения вмешательств, направленных на реперфузию, были получены данные о возможности улучшения прогноза больных с ОИМ за счет подавления активности СОВНС просто за счет применения седативных средств [11—13]. В ходе выполнения нескольких исследований, проводившихся в период до широкого использования вмешательств, направленных на достижение реперфузии [14, 15], а также в период применения тромболитической терапии [8] и ЧВКА изучались эффекты острой блокады b-адренорецепторов при ОИМ, результаты которых были неоднозначными. Исследование BEAT-AMI было первым исследованием по оценке эффектов снижения симпатической активности с помощью внутривенного введения b-блокатора с использованием ЧСС как показателя достижения определенной степени подавления активности СОВНС у больных с ОИМпST, у которых было выполнено успешное ЧВКА.

3. Каков механизм, обусловливающий защитное действие эсмолола у больных с острым инфарктом миокарда?

Точный механизм, за счет которого достигаются эффекты раннего применения b-блокаторов у больных с ОИМ остается не совсем понятным. Предполагалось, что ранее внутривенное введения b-блокатора позволяет быстро снизить потребление миокардом кислорода и риск развития угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий, а также уменьшить размер ИМ за счет благоприятного влияния на коронарный кровоток [16, 17]. Кроме того, ОИМ обусловливает существенное и устойчивое высвобождение катехоламинов, что приводит к изменениям гемодинамики, изменению метаболизма и функции иммунной системы, которые могут иметь различную степень выраженности. Более того, известно, что катехоламины приводят к повышенной регуляции функции моноцитов и могут оказывать стимулирующее влияние на липополисахариды, расположенные на мембране моноцитов и макрофагов, что считается критическим фактором дестабилизации атеросклеротических бляшек за счет взаимодействия катехоламинов с b₁-адренорецепторами [18]. Таким образом, раннее подавление эффектов, обусловленных действием катехоламинов на моноциты может по крайней мере отчасти, объяснять положительное влияние применения эсмолола у больных с ОИМ. Сходным образом, снижение ЧСС за счет введения эсмолола может привести к оптимизации ударного объема, а следовательно, к повышению эффективности работы миокарда и оптимизации потребления миокардом кислорода, а также к снижению токсических эффектов катехоламинов у больных с септическим шоком [19]. Кроме того, следует отметить связь между применением b-блокатора и улучшением выживаемости в течение 28 дней.

4. Были ли еще исследования по оценке эффективности применения b-блокаторов в очень ранние сроки после развития ОИМ?

Недавно в ходе выполнения исследования METOCARD-CNIC (Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction) [20] оценивали эффекты раннего применения метопролола у больных с ОИМпST. Несмотря на некоторые различия в протоколах этого исследования и исследования BEAT-AMI, результаты исследования METOCARD-CNIC также свидетельствовали о положительном влиянии введения b-блокатора до выполнения ЧВКА на сохранение миокарда при длительном наблюдении за больными [21]. Снижение ЧСС не было целью этого исследования, так что группы больных не сравнивались по ЧСС. Считается, что требуется дополнительная разработка возможно эффективных тактик лечения, у больных с ОИМпST, у которых выполняют ЧВКА в ранние сроки после развития клинических проявлений заболевания [22].

5. Какую роль играют результаты исследования BEAT-AMI в усовершенствовании подходов к лечению больных с острым инфарктом миокарда?

По мнению авторов исследования BEAT-AMI, полученные в ходе его выполнения результаты позволяют предположить, что как снижение ЧСС, так и уменьшение активности СОВНС могут быть приемлемыми подходами к усовершенствованию тактики лечения таких больных.

Результаты выполненного авторами расчета свидетельствуют о том, что при снижении ЧСС на 1 уд/мин сопровождается снижением концентрации тропонина в крови в среднем на 2%. Учитывая эффект применения эсмолола, обусловленный снижением ЧСС, в ходе выполнения многофакторного регрессионного анализа подтверждали, что применение эсмолола само по себе сопровождается защитным влиянием на миокард. Полученные данные указывают на то, что достигнутые эффекты обусловлены сочетанным влиянием снижения ЧСС и применения эсмолола, действие которого было независимым от снижения ЧСС. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения механизмов защитного влияния эсмолола на миокарда.

6. Насколько был приемлемым подход к оценке выраженности повреждения миокарда в ходе выполнения исследования BEAT-AMI?

Повреждение миокарда в период ОИМпST может количественно оцениваться с помощью методов визуализации сердца и определения уровня биомаркеров повреждения миокарда в крови. Связь между высвобождением тропонина и размерами ИМ по данным визуализации с помощью магнитно-резонансной томографии оценивалась в ходе выполнения нескольких исследованиях, результаты которых свидетельствовали о сильной связи [23—25]. Исследование BEAT-AMI планировалось не только с целью оценки размера ИМ, но также для оценки различий по концентрации биомаркеров, т.е. косвенных показателей, которые используют в качестве прогностических факторов развития осложнений заболевания сердца и смерти. Оценку эффективности вмешательства с помощью определения концентрации биомаркеров повреждения миокарда авторы исследования BEAT-AMI относят к его недостаткам, учитывая непрямое измерение степени повреждения миокарда. С другой стороны, все оцениваемые биомаркеры, т.е. тропонина [26—28], КК [29, 30], МВ-КК [26] и N-ПМНУП [31, 32], относят к сильным прогностическим показателям у больных с ОИМ. Результаты исследования свидетельствовали о статистически значимом снижении концентрации всех 4 биомаркеров при снижении ЧСС за счет применения эсмолола, что указывало на защитное действие внутривенного введения эсмолола в ранние сроки после развития ИМ. Следует отметить, что у больных, включенных в исследование был очень низкий риск развития неблагоприятного исхода (СН, соответствующая I или II классу по классификации Киллипа), а реперфузия достигалась в течение 3 ч после развития клинических проявлений заболевания.

7. Каковы перспективы изучения роли применения b-блокаторов в очень ранние сроки развития ОИМ?

Исследование BEAT-AMI было выполнено как предварительное исследование, которое не имело достаточной статистической мощности для оценки влияния вмешательства на риск развития неблагоприятных клинических исходов. Полученные в ходе выполнения исследования данные указывают на необходимость выполнения крупного многоцентрового проспективного исследования для оценки влияния снижения ЧСС на прогноз больных с ОИМпST.

Таблица. Исходные характеристики больных, включенных в исследование*

Характеристика	В целом	Группа эсмолола (n=50)	Группа плацебо (n=50)	p
Возраст, годы	59,7±11,8	57,9±11,2	61,4±12,2	0,14
Мужской пол, число больных (в %)	77	82	72	0,34
ИМТ, кг/м2	26,4±4	26,6±3,8	26,1±4,1	0,51
Наличие в анамнезе определенных заболеваний или факторов риска, число больных (в %):
коронарная болезнь сердца	12	10	14	0,76
инфаркт миокарда	7	6	8	1,00
вмешательство на КА	7	4	10	0,44
артериальная гипертония	54	54	54	1,00
курение	52	60	44	0,16
дислипидемия	29	26	32	0,66
сахарный диабет	12	12	12	1,00
Рассчитанная СКФ, мл/мин	90,7±23,6	91,5±21	89,8±26	0,71
Определенная коронарная артерия, кровоснабжающая зону инфаркта, число больных (в %):
ЛПНА	43,4	34	53,1	0,134
ОВ	10,1	10	10,2
ПКА	46,5	56	36,7
Индекс BARI, %	38,93±5,38	38,77±5,57	39,09±5,21	0,35
Оценка по шкале APPROACH, баллы	41,07±4,41	41,23±4,56	40,91±4,29	0,40
Исходный уровень САД, мм рт.ст.	137,8±21,6	137,4±20,7	138,2±22,6	0,87
Исходная ЧСС, уд/мин	79,4±14,6	79,5±14,7	79,4±14,6	0,97

Примечание. * — данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, если не указано другое. ИМТ — индекс массы тела; КА — коронарная артерия; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ЛПНА — левая передняя нисходящая артерия; ОВ — огибающая ветвь; ПКА — правая коронарная артерия; BARI — Bypass Angioplasty Revascularization Investigation; APPROACH — Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease; САД — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Литература

1. Parodi G., Bellandi B., Valenti R., et al. Heart rate as an independent prognostic risk factor in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Atherosclerosis 2010;211:255—259.
2. Kasama S., Toyama T., Sumino H., et al. Prognostic value of cardiac sympathetic nerve activity evaluated by [123I]m-iodobenzylguanidine imaging in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Heart 2011;97:20—26.
3. Ostrowski S.R., Pedersen S.H., Jensen J.S., et al. Acute myocardial infarction is associated with endothelial glycocalyx and cell damage and a parallel increase in circulating catecholamines. Crit Care 2013;17:R32.
4. Mueller H.S., Ayres S.M. Propranolol decreases sympathetic nervous activity reflected by plasma catecholamines during evolution of myocardial infarction in man. J Clin Invest 1980;65:338—346.
5. Vandongen R., Davidson L., Beilin L.J., Barden A.E. Effect of beta-adrenergic receptor blockade with propranolol on the response of plasma catecholamines and renin activity to upright tilting in normal subjects. Br J Clin Pharmacol 1981;12:369—374.
6. O’Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST- elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78—140.
7. Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg P.G., James S.K., Atar D., et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569—2619.
8. Chen Z.M., Pan H.C., Chen Y.P., et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622—1632.
9. Kaye D.M., Smirk B., Finch S., et al. Interaction between cardiac sympathetic drive and heart rate in heart failure: modulation by adrenergic receptor genotype. J Am Coll Cardiol 2004;44:2008—2015.
10. Steg P., Lopez-de-Sa E., Schiele F., et al. Safety of intravenous ivabradine in acute ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention: a randomized, placebo-controlled, double-blind, pilot study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013;2:270—279.
11. Melsom M., Andreassen P., Melsom H., et al. Diazepam in acute myocardial infarction. Clinical effects and effects on catecholamines, free fatty acids, and Cortisol. Br Heart J 1976;38:804—810.
12. Dixon R.A., Edwards I.R., Pitcher J. Diazepam in immediate post-myocardial infarct period. A double blind trial. Br Heart J 1980;43:535—540.
13. Brown J.F., Valenzuela T.D. Update: drug therapy for acute myocardial infarction. Compr Ther 1991;17:45—50.
14. Hjalmarson A, Elmfeldt D, Herlitz J, et al. Effect on mortality of metoprolol in acute myocardial infarction. A double-blind randomised trial. Lancet 1981;2:823–7.
15. Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-1. First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet 1986;2:57—66.
16. Mehta R.H., Montoye C.K., Faul J., et al. Enhancing quality of care for acute myocardial infarction: shifting the focus of improvement from key indicators to process of care and tool use: the American College of Cardiology Acute Myocardial Infarction Guidelines Applied in Practice Project in Michigan: Flint and Saginaw Expansion. J Am Coll Cardiol 2004;43:2166—2173.
17. Chatterjee S., Chaudhuri D., Vedanthan R., et al. Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome—a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2013;168:915—921.
18. Speidl W.S., Toller W.G., Kaun C., et al. Catecholamines potentiate LPS-induced expression of MMP-1 and MMP-9 in human monocytes and in the human monocytic cell line U937: possible implications for peri-operative plaque instability. FASEB J 2004;18:603—605.
19. Morelli A., Ertmer C., Westphal M., et al. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310:1683—1691.
20. Ibanez B., Macaya C., Sanchez-Brunete V., et al. Effect of early metoprolol on infarct size in ST-segment-elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: the Effect of Metoprolol in Car- dioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) trial. Circulation 2013;128:1495—1503.
21. Pizarro G., Fernandez-Friera L., Fuster V., et al. Long-term benefit of early pre-reperfusion metoprolol administration in patients with acute myocardial infarction: results from the METOCARD-CNIC trial (Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2014;63:2356—2362.
22. Waltenberger J., Gelissen M., Bekkers S.C., et al. Clinical pacing post-conditioning during revascularization after AMI. J Am Coll Cardiol Img 2014;7:620—626.
23. Di Chiara A., Dall’Armellina E., Badano L.P., et al. Predictive value of cardiac troponin-I compared to creatine kinase-myocardial band for the assessment of infarct size as measured by cardiac magnetic resonance. J Cardiovasc Med 2010;11:587—592.
24. Giannitsis E., Steen H., Kurz K., et al. Cardiac magnetic resonance imaging study for quantification of infarct size comparing directly serial versus single time-point measurements of cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol 2008;51:307—314.
25. Schoenhagen P., White H.D. Magnetic resonance imaging and troponin elevation following percutaneous coronary intervention: new insights into myocyte necrosis and scar formation. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:959—962.
26. Chin C.T., Wang T.Y., Li S., et al. Comparison of the prognostic value of peak creatine kinase-MB and troponin levels among patients with acute myocardial infarction: a report from the Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-get with the guidelines. Clin Cardiol 2012;35:424—429.
27. Hallen J. Troponin for the estimation of infarct size: what have we learned? Cardiology 2012;121:204—212.
28. Licka M., Zimmermann R., Zehelein J., et al. Troponin T concentrations 72 hours after myocardial infarction as a serological estimate of infarct size. Heart 2002;87:520—524.
29. Mayr A., Mair J., Klug G., et al. Cardiac troponin T and creatine kinase predict mid-term infarct size and left ventricular function after acute myocardial infarction: a cardiac MR study. J Magn Reson Imaging 2011;33:847—854.
30. Nienhuis M.B., Ottervanger J.P., de Boer M.J., et al. Prognostic importance of creatine kinase and creatine kinase-MB after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2008;155:673—679.
31. Kleczynski P., Legutko J., Rakowski T., et al. Predictive utility of NT-pro BNP for infarct size and left ventricle function after acute myocardial infarction in long-term follow-up. Dis Markers 2013;34:199—204.
32. Verouden N.J., Haeck J.D., Kuijt W.J., et al. Comparison of the usefulness of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to other serum biomarkers as an early predictor of ST-segment recovery after primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2010;105:1047—1052.