Применение теста на D-димер для выявления больных с впервые развившейся неспровоцированной венозной тромбоэмболией, у которых может быть прекращена антикоагулянтная терапия: результаты проспективного когортного исследования

Источник: Kearon C., Spencer F.A., O’Keeffe D., et al. D-dimer testing to select patients with a first unprovoked venous thromboembolism who can stop anticoagulant therapy: a cohort study. Ann Intern Med 2015;162:27—34.

 

АКТ    — антикоагулянтная терапия

ВТЭ    — венозные тромбоэмболии

ТГВ     — тромбоз глубоких вен

ЭЛА   — эмболия легочной артерии

 

У больных с первой неспровоцированной эмболией легочной артерии и отрицательным результатом теста на D-димер риск развития рецидива венозной тромбоэмболии недостаточно низкий для того, чтобы считать обоснованным прекращение антикоагулянтной терапии у мужчин, но может быть достаточно низким для прекращения такой терапии у женщин.

 

Предпосылки к проведению исследования

При венозных тромбоэмболиях (ВТЭ), спровоцированных обратимыми факторами риска, например, недавно перенесенным хирургическим вмешательством, имеется риск риск развития рецидива ВТЭ после прекращения антикоагулянтной терапии (АКТ). Высокий риск развития рецидива отмечается при  ВТЭ, спровоцированных раком, а АКТ в таких случаях продолжается неопределенно долго. В случаях развития тромбоза в отсутствие явного провоцирующего фактора («неспровоцированные» или «идиопатические» ВТЭ), риск рецидива считается средним, и продолжает обсуждаться обоснованность тактики применения в таких случаях терапии в течение неопределенно длительного периода. Возможность стратификации риска развития рецидива ВТЭ у больных с первой неспровоцированной ВТЭ, позволила бы больных с низким риском прекратить применение антикоагулянтов, а у больных с высоким риском продолжить терапию. Ранее были получены данные о более высоком риске развития рецидива у больных с неспровоцированной ВТЭ, у которых имеется повышение уровня D-димера в крови после прекращения терапии [1—3]. Однако оставалось неизвестным, следует ли использовать данные об уровне D-димера для решения вопроса о том, у каких больных с неспровоцированной ВТЭ, следует прекращать или продолжать применение АКТ.     

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что у больных с первым неспровоцированным тромбозом глубоких вен (ТГВ) или эмболии легочной артерии (ЭЛА) и нормальным уровнем D-димера в крови имеется достаточно низкий риск развития рецидива для того, чтобы считать обоснованным прекращение антикоагулянтной терапии (т.е., при исключении риска, равного 7% у одного больного в течение года).

Схема исследования

Многоцентровое проективное обсервационное исследование по оценке определенной тактики лечения; средняя продолжительность наблюдения 2,2 года.

Материал и методы исследования

В период с сентября 2008 г. по март 2012 г. в 13 центрах, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в исследование включали больных 18 лет и старше с впервые развившимся неспровоцированным ТГВ нижних конечностей или ЭЛА, которые в течение 3—7 мес непрерывно принимали варфарин (при целевом диапазоне международного нормализованного отношения от 2 до 3). Наблюдение за больными продолжали до 31 мая 2013 г. В исследование не включали больных, у которых были другие показания для приема антикоагулянтов, а также больных старше 75 лет, больных с высоким риском развития кровотечений, обусловленных другими причинами, а также больных у которых тест на D-димер выполнялся в течение предшествующих 2 мес. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследование.

Для включения в исследование клинические центры использовали централизованную регистрационную систему; причем больных регистрировали до выполнение теста на D-димер и все зарегистрированные больные наблюдались до конца исследования.

Первый тест на D-димер выполнялся у всех больных на фоне применения антикоагулянтов. Для выполнения слайд-теста на D-димер использовали реактив Clearview Simplify (Alere) для экспресс-диагностики, который может быть либо положительным, либо отрицательным. Больные, у которых тест на D-димер был положительным, продолжали принимать антикоагулянты неопределенно долго и у них второй тест на D-димер не выполнялся. Больные, у которых результаты теста на D-димер были положительными, прекращали прием антикоагулянта и у них через месяц выполнялся повторный тест на D-димер. В случае положительного результата второго теста антикоагулянтную терапию возобновляли (варфарин без начального применения гепарина); при отрицательных результатах теста больные окончательно прекращали прием антикоагулянта.     

Больные посещали исследовательских центр через 1 мес после включения в исследование (для выполнения повторного анализа у больных с отрицательным результатом первого), а затем с больными связывались каждые 3 мес и просили их немедленно сообщать о симптомах, которые могли быть обусловлены развитием ВТЭ или кровотечения.

Диагностические методы, применяемые в случае предполагаемой ВТЭ, не включали тест на D-димер. Повторные тромбозы, которые считали изучаемым неблагоприятным исходом, должны были развиваться в проксимальных венах (патологические изменения в области трифуркации вен голеней не учитывали) или сегментарных легочных артериях (патологические изменения в субсегментарных артериях не учитывали). Обследование с целью выявления ВТЭ выполняли только при развитии новых клинических проявлений. Случаи внезапной смерти с неустановленной причиной учитывали как развитие ЭЛА. Кровотечения разделяли на тяжелые и слабовыраженные. Рак диагностировали при наличии определенных гистологических или клинических признаков. Все предполагаемые клинические исходы и случаи смерти рассматривались членами независимого комитета по подтверждению оцениваемых исходов в отсутствие информации о результатах теста на D-димер при включении в исследование, а также о применении антикоагулянтной терапии.

Эффект изучаемой тактики в группе прекращения антикоагулянтной терапии после получения отрицательного результата второго теста на D-димер оценивали с помощью основного показателя частоты развития рецидива ВТЭ с клиническими проявлениями (ТГВ или ЭЛА). С помощью метода Каплана—Мейера представляли продолжительность периода до развития первого ВТЭ оценивали и рассчитывали общую частоту развития повторных ВТЭ как частное от деления общего числа неблагоприятных исходов в ходе наблюдения на общую продолжительность наблюдения в годах. Для таких показателей в ходе выполнения пуассоновского анализа с использованием точных методов рассчитывали 95% ДИ. Все больные наблюдались от момента включения в исследования до 31 мая 2013 г. или до развития первого неблагоприятного исхода частоты развития рецидива ВТЭ, который оценивался в ходе выполнения такого анализа, и смерти, или до даты последнего контакта с больным. Сходные анализы выполнялись для оценки частоты развития ВТЭ с клиническими проявлениями, которые продолжали терапию антикоагулянтом, а также для оценки частоты развития тяжелых и слабовыраженных кровотечений у больных, которые продолжали или прекращали применение АКТ. После начала исследования были получены данные других авторов о том, что в группе больных с неспровоцированной ВТЭ и отрицательным результатом теста на D-димер через 1 мес после прекращения АКТ у мужчин риск развития рецидива ВТЭ был выше, чем у женщин, а также о том, что в подгруппе женщин, у которых ВТЭ развивалась в период применения терапии эстрогенами в случае прекращения такой терапии риск развития рецидива ВТЭ был ниже по сравнению с женщинами, у которых имелась неспровоцированная ВТЭ (т.е. ВТЭ, развившаяся не на фоне применения эстрогенов). Следовательно, уже после начала данного исследования, но до начала анализа данных, был запланирован анализ с помощью лог-рангового критерия для сравнения частоты развития рецидива ВТЭ в трех указанных подгруппах мужчин и женщин.      

Предполагалось, что в целом частота развития ВТЭ у больных, которые прекратили АКТ в связи с отрицательным результатом второго теста на D-димер будет достаточно низкой для того, чтобы исключить риск развития рецидива ВТЭ, который будет достигать 7% на 1 человеко-год (соответствует кумулятивной вероятности рецидива около 17,5% в течение 2,5 лет). Сходная частота развития рецидива отмечалась у больных с ВТЭ, спровоцированной обратимыми факторами, не связанными с выполнением хирургического вмешательства, т.е. в подгруппе больных, у которых риск рецидива считается достаточно низким для того, чтобы отказаться от неопределенно длительного применения АКТ [4, 5]. Учитывая, что предполагаемая частота развития рецидива составляла около 4% на 1 человеко-год, для исключения частоты развития рецидива 7% на 1 человеко-год для обеспечения 90% статистической мощности при одностороннем уровне альфа 0,025 в исследование следовало включить 206 больных больных. Было рассчитано, что у 85% больных будет отрицательный результат теста на D-димер на фоне терапии и у 1% из таких больных разовьется рецидив ВТЭ в течение первого месяца после прекращения АКТ, а у остальных больных в 70% случаев будет отрицательный результат второго теста на D-димер, выполненного через 1 мес после прекращения АКТ [6]. Кроме того, было рассчитано, что примерно с 2,5% больными будет потерян контакт. Наконец, объем выборки был увеличен на 10% в связи с неопределенностью указанных допущений. Таким образом, в целом объем выборки достигал 396 больных.

Результаты

В целом характеристики 675 больных удовлетворяли критериям включения. Из них у 128 больных был хотя бы один критерий исключения, 56 больных не были включены в исследование в связи с решением их врача, а 81 больной отказался от участия в исследовании. Таким образом, в исследование было включено 410 больных и у них на фоне применения АКТ, средняя продолжительность которой достигала 5±1,3 мес), был выполнен тест на D-димер. Отрицательные результаты теста на D-димер отмечались у 396 (97%) больных и 392 больных прекратили прием АКТ. Положительные результаты теста были положительными у 14 (4%) больных и все такие больные продолжили АКТ. Результаты анализа в трех заранее определенных подгруппах свидетельствовали о том, что положительные результаты теста на D-димер были положительными у 3% мужчин (у 8 из 231 больных), 6% женщин, не применявших эстрогены (у 6 из 109 больных) и ни у одной из 70 женщин, применявших эстрогены и прекративших их использование до включения в исследование (p=0,141). Предполагалось, что все больные будут наблюдаться до 31 мая 2013 г., а средняя продолжительность наблюдения достигала 2,2±1 год. Контакт с 6 (1,5%) больным был потерян по неустановленной причине.

Из 392 больных, которые прекратили АКТ после получения отрицательного результата теста на D-димер, у 2 больных развился рецидив ВТЭ до выполнения запланированного повторного теста через 1 мес после включения в исследование, у 2 больных диагноз повторной ВТЭ был установлен в день запланированного теста на D-димер через 1 мес после включения в исследование (в обоих случаях у больных отмечались остро развившиеся клинические проявления и был положительным результат теста на D-димер). Выполнение теста на D-димер через 1 мес после включения в исследование не планировалось у 14 больных и планировалось у 378 больных (включая 2 больных, у которых при обследовании через 1 мес после включения в исследование была диагностирована ВТЭ). Из этих 378 больных у 57 (15%) больных результаты теста на D-димер через 1 мес изменились на положительные (55 больных с такими результатами возобновили АКТ, включая 2 больных, у которых через 1 мес после включения в исследования была диагностирована ВТЭ) и оставались отрицательными у 321 (85%) больного (2 больных возобновили АКТ). Результаты анализа данных о больных, включенных в три заранее определенные подгруппы, свидетельствовали о то, что изменение отрицательных результатов на положительные в подгруппе мужчин; подгруппе женщин, не применявших терапию эстрогенами, и подгруппе женщин, применявших эстрогены, отмечалось у 15, 16 и 13% больных соответственно (p=0,86 для различий между группами).

Результаты анализа данных о больных, которые прекратили АКТ, были следующими. Из 319 больных, которые прекратили АКТ и не возобновляли на основании отрицательного результата второго теста на D-димер, в целом развилось 42 эпизода повторных ВТЭ (такие ВТЭ были неспровоцированными, спровоцированными или не имели установленной причины в 22, 10 и 10 случаях соответственно) в ходе наблюдения, общий объем которого достигал 628 человеко-лет, что соответствовало общей частоте развития развития ВТЭ 6,7% (95% ДИ от 4,8 до 9%) на 1 человеко-год. Результаты анализа такой частоты развития рецидива ВТЭ в трех подгруппах больных с определенными характеристиками свидетельствовали о том, что у мужчин она достигала 9,7% (при 95% ДИ от 6,7 до 13,7%) на 1 человеко-год; 5,4% (95% ДИ от 2,5 до 10,2%) на 1 человеко-год у женщин, не применяющих эстрогены, и 0% (при 95% ДИ от 0 до 3%) на 1 человеко-год у женщин, применявших эстрогены (p=0,001 для сравнения трех подгрупп). 

Результаты анализа данных о больных, у которых развился рецидив ВТЭ в отсутствие прекращения АКТ или при ее возобновлении были следующими. В подгруппе больных (n=69), которые не прекращали АКТ при включении в исследование в связи с положительными результатами теста на D-димер (n=64) или прекратили АКТ при включении в исследование, но возобновили ее в связи с положительным результатом теста на D-димер через 1 мес после включения в исследование (n=55; данные о 2 больных были исключены из анализа в связи с установлением диагноза ВТЭ при обследовании через 1 мес после включения), в ходе наблюдения, продолжительность которого достигала 168 человеко-лет, рецидив ВТЭ развился лишь у больных , что соответствует частоте развития ВТЭ 1,2% на 1 человеко-год.

В целом в ходе наблюдения тяжелые и слабовыраженные кровотечения развились у 7 и 15 больных соответственно. В группе больных, которые в ходе наблюдения применяли антикоагулянты, частота развития тяжелых кровотечений составляла 2,3% на 1 человеко-год.

У 9 больных в ходе наблюдения был диагностирован рак. В группе больных с положительным результатом теста на D-димер при включении в исследования диагноз рака был установлен в 7% случаев, у больных с отрицательным результатом теста на D-димер при включении в исследовании и положительным результатом через 1 мес после включения рак был диагностирован у 5% больных, а у больных с отрицательным результатом теста на D-димер при включении в исследование и через 1 мес после него рак диагностировали у 2% больных.

В ходе наблюдения умерло 5 больных. Причины смерти были следующими: ишемический колит, кардиомиопатия, ЭЛА (случай внезапной смерти в отсутствие более вероятного альтернативного диагноза), кровотечение и рак.  

Следует отметить, что в группе больных с отрицательным результатом теста на D-димер при включении в исследования и через 1 мес после него, которые не возобновляли АКТ, частота применения антиагрегантов и статинов, а также ношения  компрессионных чулок была сходной в подгруппе мужчин и женщин, которые не применяли эстрогены, но частота применения антиагрегантов и статинов была ниже у женщин, принимавших эстрогены, по сравнению с мужчинами и женщинами, не применявшими эстрогены.   

Выводы

У больных с первой неспровоцированной ЭЛА и отрицательным результатом теста на D-димер риск развития рецидива ВТЭ недостаточно низкий для того, чтобы считать обоснованным прекращение АКТ у мужчин, но может быть достаточно низким для прекращения такой терапии у женщин.

Вопросы и комментарии

  1. Каковы основные результаты данного обсервационного исследования?

Полученные в ходе выполнения данного исследования данные свидетельствуют о том, что у больных с первым неспровоцированным ТГВ или ЭЛА и отрицательным результатом теста на D-димер на фоне АКТ и через 1 месяц после ее прекращения риск развития рецидива ВТЭ выше предполагаемого. Среди таких больных более высокий риск развития рецидива ВТЭ имеют мужчины по сравнению с женщинами, а у женщин с ВТЭ, которые не были связаны с применением эстрогенов, такой риск был выше, чем у женщин с ВТЭ, которые не были связаны с применением эстрогенов, при прекращении АКТ, что соответствует данным, которые были опубликованы в период выполнения обсуждаемого исследования [1, 2]. Высокий риск развития рецидива ВТЭ у мужчин был обусловлен в целом более высоким по сравнению с предполагаемым риском развития рецидива у больных с отрицательным результатом теста на D-димер.

  1. Насколько полученные результаты исследования были неожиданными для его авторов?

Несмотря на существовавшее в течение длительного периода мнение о том, что у мужчин с неспровоцированными ВТЭ выше риск развития рецидива ВТЭ после прекращения приема антикоагулянтов по сравнению с женщинами [7], авторы исследования не предполагали, что более высокий риск у мужчин сохранится при отрицательном результате теста на D-димер в обеих группах. Напротив, авторы считали, что у большей доли мужчин тест на D-димер будет положительным, и, следовательно, у них будет потребность в продолжении АКТ. Однако на самом деле результаты исследования свидетельствовали о том, что доля мужчин и женщин, у которых были положительные результаты теста на D-димер, была одинаковой. Следовательно, более высокий риск развития рецидива ВТЭ у мужчин, по-видимому, не обусловлен более высокой частотой повышения уровня D-димера после прекращения АКТ.

  1. Насколько важны, с клинической точки зрения, данные, полученные в подгруппе женщин, у которых ВТЭ развилась на фоне приема эстрогенов?

Результаты ретроспективного анализа данных, выполненных другими авторами [1, 2], также указывали на то, что пол больных, а также развитие первой ВТЭ на фоне применения эстрогенов, позволяет прогнозировать риск развития рецидива ВТЭ у больных с первой неспровоцированной ВТЭ независимо от уровня D-димера в крови. После начала исследования авторы не имели определенных данных о том, что в подгруппе женщин, у которых ВТЭ развилась на фоне применения эстрогенов, ВТЭ следовало рассматривать как неспровоцированную. Авторы решили включать таких больных в исследование, но данные о них анализировать отдельно. Однако полученные в ходе этого исследования результаты, а также данные других авторов [2, 8] подтверждают обоснованность отнесения ВТЭ, связанной с применением эстрогенов, к спровоцированным ВТЭ. 

Результаты данного исследования позволяют точнее оценивать риск развития рецидива ВТЭ у больных с неспровоцированной ВТЭ, а следовательно, применимы в клинической практике. Например, был сделан вывод о том, что женщины с ВТЭ, связанной с применением эстрогенов, которые завершили прием антикоагулянтов в течение 3 мес, и прекратили терапию эстрогенами, могут прекратить прием антикоагулянта без выполнения теста на D-димер. Такой вывод основан на полученных авторами данных об отсутствии рецидива ВТЭ у женщин с отрицательным результатом теста на D-димер, а также результатах других исследований, которые свидетельствовали о низком риске развития рецидива ВТЭ у женщин с ВТЭ, связанной с применением эстрогенов, независимо от положительного или отрицательного результата теста на D-димер после завершения терапии [2, 8].

  1. Насколько полученные данные полезны для определения оптимальной продолжительности АКТ в других подгруппах?

Рекомендации авторов по поводу выполнения теста на D-димер у других больных имеют больше нюансов. По мнению авторов, выполнение теста на D-димер у больных с неспровоцированной ВТЭ следует считать обоснованным после завершения АКТ в течение 3 мес только в тех случаях, если больной возобновит прием антикоагулянтов после получения положительного результата теста на D-димер и не будет применять антикоагулянты при отрицательном результате теста. Предполагалось, что у мужчин начальная частота рецидива ВТЭ будет достигать 8% при отрицательном результате теста и 16% при положительном результате [1, 2]. Следовательно, у мужчин с первым неспровоцированным ТГВ или ЭЛА следует выполнять тест на D-димер только в том случае, если они не будет возобновлять АКТ в случае риска развития рецидива ВТЭ 8% (отрицательный результат) и будут возобновлять АКТ при риске развития рецидива ВТЭ 16% (положительный результат). Выполнение теста на D-димер будет полезным для мужчин, которые будут продолжать применение АКТ, у которых риск развития рецидива будет достигать 8% (отрицательный результат) или будут продолжать применение АКТ при риске развития ВТЭ 16% (положительный результат). Предполагалось, что у женщин начальный риск развития рецидива ВТЭ при отрицательном и положительном результате теста на D-димер будет составлять 5 и 10% в год соответственно [1, 2]. Следовательно, у женщины тест на D-димер следует выполнять только, если они не будут возобновлять АКТ при риске развития рецидива 5% (отрицательный результат) и будут возобновлять АКТ при риске развития рецидива 10% (положительный результат). Кроме учета предпочтений больного, на решение о выполнении теста на D-димер влияет риск развития кровотечения: если такой риск достаточно высокий для того, чтобы отказаться от применения АКТ в течение неопределенно длительного периода даже при положительном результате теста на D-димер, АКТ должна быть прекращена без выполнения теста на D-димер. Авторы считают, что такая ситуация характерна для больных старше 75 лет, которые по этой причине не включались в данное исследование. Кроме того, предполагается низкая прогностическая значимость результатов теста на D-димер у пожилых больных, так как уровень D-димера в крови увеличивается с возрастом.

  1. Как точнее проверить гипотезу о том, что отрицательный результата теста на D-димер может быть основанием для прекращения АКТ?

Для проверки гипотезы о том, что отрицательный результат теста на D-димер может быть основанием для прекращения АКТ, целесообразно выполнение исследования, в котором больные будут рандомизированно распределяться в группу прекращения или продолжения АКТ. Если в ходе выполнения такого исследования будут получены данные о том, что более отрицательные последствия длительной терапии будут преобладать над положительными эффектами, в связи с низким риском развития рецидива ВТЭ, прекращение АКТ можно будет считать обоснованным. Однако авторы не были готовы к рандомизированному распределению больных в группы определенной тактики для установления положительных или отрицательных эффектов АКТ.

  1. Что можно отнести к положительным характеристикам данного исследования?

К положительным характеристикам данного исследования, по мнению его авторов, следует отнести лечение больных на основании результатов теста на D-димер, а также включение больных в исследование до выполнения теста на D-димер, так что результаты теста не могли влиять на решение о включении в исследование, а наблюдение за больными и диагностические вмешательства выполнялись в соответствии со стандартизованным протоколом; причем лишь с небольшим числом больных был потерян контакт, а выполнение анализа в подгруппах мужчин и женщин было запланировано.

  1. А какие недостатки исследования следует отметить в первую очередь?

К недостаткам данного исследования следует отнести отсутствие достаточной статистической мощности установления частоты развития рецидива ВТЭ в каждой из 3 трех подгрупп больных в зависимости от пола и применения эстрогенов, что могло обусловить неточность оценки такой частоты в подгруппах женщин. Кроме того, применяемый в ходе данного исследования реактив для определения уровня D-димера не был широко доступным, следовательно полученные данные нельзя распространять на все реактивы D-димера. В то же время следует отметить, что результаты ретроспективного анализа индивидуальных данных об участниках 7 исследований позволяют предположить, что для стратификации риска развития рецидива ВТЭ у больных с неспровоцированными ВТЭ можно использовать различные реактивы для определения уровня D-димера [1]. Относительно недавно были опубликованы результаты исследования, выполненного в Италии, которые свидетельствовали о низкой частоте развития рецидива ВТЭ у больных моложе 70 лет с неспровоцированными ВТЭ, у которых были получены отрицательные результаты теста на D-димер через 15, 30, 60 и 90 дней после прекращения терапии [9]. Другие отличия данного исследования от исследования, выполненного в Италии, состоят в том, что в последнем применяли любой из четырех реактивов для количественного определения уровня D-димера; использовали точку разделения уровня D-димера для оценки положительного результата, которая вероятно, была ниже таковой для применяемого в данном исследования реактива для количественного анализа уровня D-димера, а также использовали более низкую точку разделения уровня D-димера для мужчин по сравнению с женщинами. Тактика применения теста на D-димер в итальянском исследовании обусловливала необходимость возобновления АКТ у почти в 2 раза большего числа больных по сравнению с данным исследованием. Следовательно, остается неопределенность по поводу тактики применения теста на D-димер для решения вопроса о длительности АКТ у больных с неспровоцированными ВТЭ. В данном исследовании и исследовании итальянских авторов на фоне применения АКТ положительный результат теста на D-димер отмечался менее чем у 5% больных, что позволяет предположить обоснованность отказа от выполнения теста на D-димер на фоне АКТ, но выполнять его после прекращения применения антикоагулянтов.

  1. Можно ли распространить полученные результаты на больных, у которых выявляют антитела к фосфолипидам?

Следует также отметить отсутствие определенного мнения о возможности распространения результатов данного исследования на больных, у которых выявляются антитела к фосфолипидам, так как в некоторых центрах таких больных не включали в исследование, а включенные больные с такими изменениями специально не обследовались для подтверждения наличия антител к фосфолипидам.   

  1. Как можно коротко определить наиболее важные результаты исследования?

В ходе выполнения данного исследования было установлено, что у мужчин с первой неспровоцированной ВТЭ и отрицательным тестом на D-димер после прекращения АКТ имеется высоких риск развития рецидива ВТЭ. Такие данные позволяют предполагать, что отрицательные результаты теста на D-димер не могут быть основанием для прекращения АКТ у мужчин. Однако риск развития рецидива у женщин, имеющих отрицательный результат теста на D-димер, представляется достаточно низким для того, чтобы считать обоснованным прекращение АКТ. Результаты данного исследования, а также данные, полученные другими авторами, также позволяют предположить, что у женщин с ВТЭ, развившейся на фоне применения эстрогенов, развитие тромбоза следует считать спровоцированным обратимым фактором и у них АКТ может быть прекращена без выполнения теста на D-димер.

 

Литература

  1. Douketis J., Tosetto A., Marcucci M., et al. Patient-level meta-analysis: effect of measurement timing, threshold, and patient age on ability of D-dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous thromboembolism. Ann Intern Med 2010;153:523—531.
  2. Douketis J., Tosetto A., Marcucci M., et al. Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis. BMJ 2011;342:d813.
  3. Cosmi B., Legnani C., Tosetto A., et al; PROLONG Investigators (on behalf of Italian Federation of Anticoagulation Clinics). Usefulness of repeated D-dimer testing after stopping anticoagulation for a first episode of unprovoked venous thromboembolism: the PROLONG II prospective study. Blood 2010;115:481—488.
  4. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J., et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S—94S.
  5. Kearon C., Iorio A., Palareti G.; Subcommittee on Control of Anticoagulation of the SSC of the ISTH. Risk of recurrent venous thromboembolism after stopping treatment in cohort studies: recommendation for acceptable rates and standardized reporting. J Thromb Haemost 2010;8:2313—2315.
  6. Palareti G., Cosmi B., Legnani C., et al; PROLONG Investigators. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med. 2006;355:1780—1789.
  7. McRae S., Tran H., Schulman S., et al. Effect of patient’s sex on risk of recurrent venous thromboembolism: a meta-analysis. Lancet 2006;368:371—378.
  8. Eischer L., Eichinger S., Kyrle P.A. The risk of recurrence in women with venous thromboembolism while using estrogens: a prospective cohort study. J Thromb Haemost 2014;12:635—640.
  9. Palareti G., Cosmi B., Legnani C., et al; DULCIS (D-dimer and ULtrasonography in Combination Italian Study) Investigators. D-dimer to guide the duration of anticoagulation in patients with venous thromboembolism: a man- agement study. Blood 2014;124:196—203.

 

Слайд1Слайд2

Слайд3

Слайд4

Слайд5

Слайд6

Слайд7

Слайд8

Слайд9