Развитие выраженной митральной регургитации вследствие острого разрыва папиллярной мышцы ишемической природы: клиническое наблюдение

Харитонова Н.И., Мазанов М.Х., Бикбова Н.М.

НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Россия

 

ЛЖ             — левый желудочек

ОИМ          — острый инфаркт миокарда

ЭхоКГ       — эхокардиография

 

Резюме

Разрыв папиллярной мышцы редкое, но часто смертельное механическое осложнение острого инфаркта миокарда (ОИМ). Представлено клиническое наблюдение больного с ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком вследствие разрыва головки переднелатеральной папиллярной мышцы и развития тяжелой митральной регургитации и патологической подвижностью  передней створки митрального клапана.

 

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, разрыв папиллярных мышц,    митральная регургитация, эхокардиография

 

 Введение   

 

Разрыв папиллярной мышцы относится к относительно редким механическим осложнениям острого инфаркта миокарда (ОИМ), при котором имеется высокий риск смерти. Развитие выраженной митральной регургитации в таких случаях, как правило приводит к острой сердечной недостаточности, а в отсутствие своевременной коррекции к развитию кардиогенного шока и смерти больного [1, 2]. Основным неинвазивным методом диагностики митральной регургитации считается эхокардиография (ЭхоКГ), так как ее применение позволяет визуализировать механические осложнения, обусловленные остро развившейся митральной регургитацией на фоне ОИМ. При этом имеется возможность точной диагностики разрыва папиллярных мышц и вовлечения створок, определения характера и выраженности митральной регургитации, а также  нарушений гемодинамики.

Далее приводится описание случая такого осложнения ОИМ, которое привело к смертельному исходу, и было обусловлено разрывом головки переднелатеральной папиллярной мышцы, обусловливавшее развитие тяжелой митральной регургитации.

 

Клинический случай

 

Больная 58 лет была госпитализирована в НИИ сокрой помощи им. Н.В. Склифосовского в связи с впервые развившимся интенсивным приступом болей за грудиной и клиническими признаками кардиогенного шока. В момент госпитализации состояние было тяжелым, контакт затруднен из-за оглушенности. При  объективном  исследовании обращало внимание наличие интенсивного систолического шум над областью сердца, влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон, тахикардия 120 уд/мин,  артериальная гипотония 40/20 мм рт.ст.

На  ЭКГ синусовая тахикардия, подъем сегмента ST от изоэлектрической линии в отведении aVL и реципрокное снижение сегмента  ST в отведениях II, III, aVF и V46 до 3 мм (рисунок 1).

 

1

Рисунок 1. Данные ЭКГ в момент госпитализации.

 

Результаты лабораторных анализов свидетельствовали о нормальной концентрации электролитов в крови, а также об отсутствии патологических изменений биохимических показателей функции печени и почек и почечной, но указывали на существенное повышение концентрации глюкозы крови до 23 ммоль/л, С-реактивного белка 26 мг/л и тропонина I с 1,2 нг\мл в момент госпитализации до 6,3 нг/мл через 6 часов.

По данным рентгенографии грудной клетки отмечалось выраженное венозное полнокровие легких, признаки интерстициального отека легких.

По данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) визуализировалось пролабирование передней створки митрального клапана в полость левого предсердия (рисунок 2).

2

Рисунок 2.

Отмечалось незначительное увеличение полости левого предсердия в отсутствие увеличения полостей правого и левого желудочков, а также повышенная сократительная способность  миокарда левого желудочка (ЛЖ) без признаков нарушения локальной сократимости миокарда, глобальная фракция выброса ЛЖ достигала 65% (рисунок 3).

3

Рисунок 3.

Отмечались признаки умеренной легочной артериальной гипертонии, (систолическое давление в легочной артерии  47 мм.рт.ст.). Визуализация створок и подклапанных структур митрального клапана при трансторакальной ЭхоКГ была недостаточно информативной. В связи с этим потребовалось выполнение чреспищеводной ЭхоКГ, при которой была подтверждена выраженная митральная регургитация, обусловленная полным отрывом головки переднелатеральной папиллярной мышцы и пролабированием ее и передней створки митрального клапана  в полость левого предсердия (рисунки 4 и 5).

 

 

4

Рисунок 4.  Чреспищеводная ЭхоКГ, 2-х камерная верхушечная позиция: пролабирование передней створки митрального клапана с папиллярной мышцей в полость левого предсердия Рисунок 5. Чреспищеводная ЭхоКГ, 4-х камерная верхушечная позиция, цветовое допплеровское сканирование: не очень выраженная митральная регургитация

В связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности больной выполнялась искусственная вентиляция легких и постоянное внутривенное введение препаратов с положительным инотропным действием. C целью поддержки гемодинамики выполнялась внутриаортальная баллонная контрпульсация. По экстренным показаниям была выполнена коронарография, при которой установлен правый тип коронарного кровообращения,  окклюзия 1-й диагональной ветви, стеноз проксимального отдела 2-й диагональной ветви на 60% и гемодинамически незначимые стенозах в бассейне  правой коронарной и передней нисходящей артерий (рисунок 6).

pic6

Рисунок 6. Данные коронарографии: окклюзия 1-й диагональной ветви левой коронарной артерии (отмечено стрелкой).

Попытка реканализации 1-й диагональной артерии была неуспешной.

Несмотря на проводимую терапию, сохранялись клинические проявления кардиогенного шока и отека легких, что исключало возможность проведения экстренной кардиохирургической операции для коррекции остро развившейся митральной недостаточности.

Через 12 часов после госпитализации на фоне развития асистолии больная умерла.

Результаты аутопсии подтвердили диагноз трансмурального инфаркта миокарда в базальных и средних сегментах передней стенки ЛЖ с площадью поражения миокарда 16 процентов с вовлечением передней папиллярной мышцы и  ее  полным разрывом.

   

          Обсуждение

Ишемия миокарда считается наиболее частой причиной разрыва папиллярных мышц [1, 3―6]. Неишемическая природа причины разрыва, которая может быть обусловлена инфекционным эндокардитом, непроникающей травмой грудной клетки или амилоидозом сердца, а также  спонтанный разрыв папиллярных мышц развивается существенно реже [6, 7].

Острый полный разрыв папиллярных мышц относится к редким механическим осложнением ИМ [1, 5, 9]. Разрыв папиллярных мышц отмечается менее чем у 1% больных с ОИМ, что составляет около 5% случаев митральной регургитации ишемической природы [5]. Разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы отмечается в 5—10 раз чаще, чем  переднелатеральной, поскольку заднемедиальная сосочковая мышца кровоснабжается только за счет задней нисходящей ветви правой коронарной артерии [9]. Существенно реже при  ОИМ разрывается переднелатеральная папиллярная мышцы (разрыв ее составляет примерно в 20% всех случаев разрыва папиллярных мышц, так как она кровоснабжается как из бассейна передней нисходящей, так и огибающей артерии [1]. Разрыв папиллярных мышц сопровождается  очень высокой смертностью, которая достигает 80—90% и  чаще развивается в первую  неделю после начала клинических проявлений ОИМ [4]. Полный разрыв папиллярных мышц приводит к тяжелой митральной регургитации, которая практически всегда обусловливает развитие острой сердечной недостаточностью  и кардиогенным шоком.

При разрыве папиллярных мышц тактика лечения должна состоять в выполнении экстренного хирургического вмешательства с целью коррекции механического осложнения ОИМ и ранней стабилизации гемодинамики [7].

Среди методов визуализации для диагностики таких механических осложнений, как разрыв свободной стенки миокарда, остро развившиеся  дефект межжелудочковой перегородки или митральную регургитацию, обусловленную ишемий или разрывом папиллярных мышц [3].

Следует отметить, что чувствительность трансторакальной ЭхоКГ для диагностики разрыва папиллярных мышц составляет 65—85% [8]. Чреспищеводная ЭхоКГ имеет не только более высокую чувствительность и специфичность для диагностики разрыва папиллярных мышц, но и позволяет оценить анатомические особенности остро развившегося нарушения целостиности клапанного аппарата митрального клапана [6, 10], что может оказаться полезным для выработки оптимальной тактики лечения больного.

Данное наблюдение подтверждает важность сочетанного выполнения как трансторакальной, так и чреспищеводной ЭхоКГ для диагностики разрыва папиллярных мышцы у больных с ОИМ.

 

Литература

  1. Braunwald E., Zipes D.P., Libby P. Heart disease, 6th edition/ W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001;1184—1185.
  2. Jain S.K., Larsen T.R., Darda S., et al. A forgotten devil; Rupture of mitral valve papillary muscle. Am J Case Rep 2013;14:38—42.
  3. Fasol R., Lakew F., Wetter S. Mitral repair in patients with a ruptured papillary muscle. Am Heart J 2000; 139:549—554.
  4. Verma R., Freeman I. Rupture of papillary muscle during acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999; 341:247, 1999/ Images in Clinical Medicine.
  5. Gorman R.C., Gorman J.G. III, Edmunds L.H. Jr. Ischemic mitral regurgitation. In: Conh LH, Edmunds LH Jr, eds.: Cardiac surgery in the adult. McRaw-Hill, Ney York, 2003; 751—769.
  6. McQuillan B.M., Weyman A.E. Severe mitral regurgitation secondary to partial papillary muscle rupture following myocardial infarction. Rev Cardiovascular Med 2000:1:57—60.
  7. Schulz R., Andreas S., Weisse B. Acute papillary muscle rupture in a patient with closridial sepsis (Case report). J Intern Med 1997;241:253—255.
  8. Coisne D., Corbin P., Sosner P. Obstructive intramural coronary amyloidisis and papillary muscle repture. Heart 2003;89:e8.
  9. Choi-Keung Ng, Nesser J., Punzengruber J., et al. Modern mitral valve repair. Echocardiographic interpretations and surgical strategies. Springer-Verlag, Wien, 2003:96—98.
  10. Takahashi Y., Tsutsumi Y., Monta O., et al. Acute Mitral Valve Regurgitation due to Complete Rupture of Anterior Papillary Muscle Mimicking Mitral Valve Vegetation. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011;17:81—85.