Динамика состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических показателей после бариатрических операций у больных с абдоминальным ожирением: обзор литературы и собственное наблюдение

От редакции

 Д.м.н., профессор Гиляревский С.Р. Мы открываем в журнале новую рубрику «Уголок аспиранта». Задача такой рубрики не только предоставить молодым исследователям опубликовать результаты своей научной работы, но и способствовать совершенствованию публикаций в целом. Поэтому редакционной коллегией принято решение отмечать на страницах журнала как положительные стороны каждой публикации молодых ученых, так и недостатки публикации и самого исследования.

Д.м.н., профессор Драпкина О.М. Давайте обсудим статью, которая публикуется в этом номере. Результаты какого типа исследования представлены в статье?

 

С.Р. Данная работа представляет собой ретроспективное обсервационное исследование в форме описания серии наблюдений больных с ожирением, которым были выполнены бариатрические операции.

О.М. Насколько актуальна такая тема?

С.Р. В настоящее время в зарубежной литературе уделяется достаточно много внимания возможностям такого метода лечения ожирения, использование которого обеспечивает более стабильные результаты по сравнению с диетотерапией и применением лекарственных средств.

О.М. Какие недостатки статьи можно отметить?

С.Р. Пожалуй, основные недостатки статьи включают отсутствие подробного описания статистических методов, несмотря на обсервационный характер исследования. Подробное обоснование выбранных методов статистической обработки материала и их описание представляет необходимым для публикаций высокого качества. Кроме того, отсутствуют таблицы, в которых были бы представлены исходные данные и данные, полученные в ходе наблюдения за больными. Это, несомненно, затрудняет чтение статьи и оценку полученных в ходе выполнения исследования данных. Следует также отметить, что авторы оценивали лишь ограниченное число показателей, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ожирением, а также не представили подробные данные о результатах некоторых методов исследования, в частности Допплер-эхокардиографии.

О.М. Спасибо. Надеемся, что наши будущие авторы учтут пожелания к оформлению публикаций, которые будут направляться в журнал Форум интерниста. Напомню, что в журнале размещены требования к публикациям, что облегчит работу по их подготовке.

 

Балдовская Т.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»,
3-я кафедра внутренних болезней
УЗ «4-я городская клиническая больница им. Н. Е. Савченко»
(Минск, Республика Беларусь)

Резюме. Ожирение связано с многими заболеваниями, в частности с ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (СД) 2-типа и артериальной гипертонией (АГ). Выполнен ретроспективный анализ клинических данных больных с ожирением, у которых предполагалось выполнение бариатрических операций с целью оценки динамики антропометрических показателей, а также показателей состояний сердечно-сосудистой системы, углеводного и липидного обмена. Кроме того, оценивали частоту развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в период выполнения вмешательств.

Ключевые слова: ожирение, индекс массы тела, бариатрические операции

Обзор литературы

В настоящее время в большинстве стран Западной Европы и США ожирение в популяции отмечается у 20—25% населения (диагностируют при индексе массы тела — ИМТ >30 кг/м2). Избыточную массу тела (ИМТ >25 кг/м2) в индустриально развитых государствах, кроме Японии и Китая, имеется почти у 50% взрослых лиц [1, 2].

Социальная значимость проблемы ожирения определяется достаточно высоким риском развития инвалидности (в том числе и у лиц молодого возраста) и снижением общей продолжительности жизни, что обусловлено частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. К осложнениям ожирения относятся: заболевания желудочно–кишечного тракта (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, болезни желчного пузыря, панкреатит, крупноячеистый стеатоз, жировой гепатоз), метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа (СД), дислипидемию, сердечно-сосудистые заболевания, включая ИБС и АГ, сосудисто-мозговые заболевания и тромбоэмболические осложнения, нарушения функции дыхания (гиповентиляция и обструктивное апноэ во время сна), болезни костно–мышечной системы (подагра, остеоартроз). Кроме того, при ожирении увеличивается риск развития рака пищевода, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, молочной железы, почек, матки, шейки матки и предстательной железы [2].

Особого внимания заслуживает метаболический синдром, каждый из компонентов которого относится к известным факторам риска развития ИБС. Синдром включает следующие признаки: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность (гиперинсулинемия, изменение толерантности к глюкозе, ухудшение инсулин–опосредованной утилизации глюкозы, СД 2-го типа), дислипидемию (гипертриглицеридемия, низкая концентрация в липопротеинов высокой плотности в крови) и АГ. Взаимодействие каждого из компонентов метаболического синдрома с индивидуальной генетической предрасположенность и факторами внешней среды или образа жизни определяет вероятность развития тяжелых осложнений ССЗ у больного с метаболическим синдромом [8, 9].

Очевидно, что высокая распространенность СД 2-го типа в мире, которая за последние 20 лет возросла на 25% во многом обусловлена увеличением числа людей с ожирением. По данным последнего варианта Национальной образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, NCEPATP III), более 70% мужчин и женщин в США, страдающих диабетом 2 типа, имеют ИМТ ? 27 кг/м2 [1, 3].

Имеется много данных о том, что при избыточной массе тела и ожирении увеличивается концентрация общего холестерина и холестерина ЛПНП в крови. По данным, представленным в NHANES III, с увеличением ИМТ у мужчин прогрессивно увеличивается частота развития гиперхолестеринемии, в то время как у женщин распространенность гиперхолестеринемии была самой высокой при ИМТ, соответствующим диапазону 25—27 кг/м2, но не увеличивалась при дальнейшем увеличении ИМТ [3, 4, 5].

Наличие связи между ИМТ и развитием АГ было подтверждена в ходе выполнения нескольких крупных эпидемиологических исследований. Так, результаты анализа данных об участниках Фрамингемского исследования, свидетельствовали о том, что при увеличении массы тела на каждые 10% систолическое АД повышается на 6,5 мм рт. ст. [3, 4, 5].

Известно, что снижение массы тела приводит к улучшению структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, уменьшению массы миокарда левого желудочка и его размеров. Так, снижение массы тел примерно на 25% за счет хирургического лечения ожирения, сопровождалось более благоприятным течением АГ, ИБС и других заболеваний [3, 4, 5].

Одной из важных задач лечения больных с ожирением считается стабилизация массы тела на достигнутом уровне, что становится условием эффективной профилактики развития СД у больных с ожирением. Результаты исследований Finnish Diabetes Prevention Study и United States Diabetes Prevention Program подтвердили гипотезу о том, что изменение образа жизни, которое приводит к снижению массы тела на 5%, обусловливает снижение заболеваемости СД у мужчин и женщин с избыточной массой тела и ожирением, а также нарушенной толерантностью к глюкозе на 58% в течение 4—6 лет наблюдения. В ходе выполнения исследования SOS (Swedish Obese Subject study) были получены данные о том, что снижение массы тела на 16% веса после хирургической операции на желудке при тяжелой степени ожирения (первоначальный ИМТ более 41 кг/м2) сопровождалось снижением риска развития СД в 5 раз в течение 8 лет наблюдения (в контрольной группе и группе вмешательства СД развился у 18,5 и 3,6% больных соответственно) [4].

Первый этап лечения ожирения направлен на коррекцию массы тела и состоит из диетотерапии, повышения уровня физической активности и изменение поведенческих привычек. Если снижение массы тела на 5—10% от исходного не достигается в течение 6 мес, в лечении используют лекарственную терапию. И только при неэффективности таких вмешательств применяются бариатрические операции. Бариатрические хирургические вмешательства приводят к уменьшению потребления калорий за счет изменения анатомии желудочно-кишечного тракта [6, 7, 10].

К бариатрическим операциям относят следующие: бандажирование желудка; желудочное шунтирование; билиопанкреатическое шунтирование; различные варианты гастропластики, а также имплантация внутрижелудочного баллона. Бариатрические операции, способствующие снижению массы тела, можно разделить на три группы: рестриктивные операции, которые создают сужение в области верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и тем самым уменьшают количество потребляемой пищи (например, бандажирование желудка); мальабсорбтивные операции, за счет которых снижается всасывание пищи веществ в желудочно-кишечном тракте (например, билиопанкреатическое шунтирование); комбинированные операции, сочетающие оба подхода (например, желудочное шунтирование) [6, 7, 11, 14].

Смертность после открытых операций по поводу ожирения не превышает 1,5%, что подтверждается данными исследований с включением большого числа больных. Почти 75% смертельных случаев связаны с развитием перитонита и 25% приходится на летальные исходы, связанные с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Имеются данные о том, что риск развития фатальной ТЭЛА при таких вмешательствах в целом составляет 0,2%, но возрастает до 4% у больных с выраженным венозным застоем. Риск смертельной ТЭЛА также увеличивается у больных с тяжелой формой ожирения и сопутствующей легочной артериальной гипертонией, развившейся вследствие синдрома гиповентиляции [3, 12, 13]. Использование методов лекарственной профилактики и соответствующая подготовка больного в предоперационном периоде, включая амбулаторный этап лечения до госпитализации в стационар, позволяет снизить риск хирургического вмешательства и улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.

Результаты собственного наблюдения

В ходе выполнения исследования был проведен ретроспективный анализ данных о 96 больных, госпитализированных в течение 2013 года в городской центр бариатрической хирургии и герниопластики г. Минска по поводу ожирения высокой степени ИМТ>40 кг/м2. Оценивалась динамика массы тела, а также некоторых показателей состояния сердечно- сосудистой системы, липидного и углеводного обмена. Кроме того, в ходе выполнения анализа оценивали риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболевания, которые были связаны с бариатрическими операциями.

У 58% больных перед операцией уровень глюкозы в крови натощак превышал 6,2 ммоль/л. У 19% больных концентрация общего холестерина превышала 5,2 ммоль/л. Артериальная гипертония в анамнезе отмечалась у 84% больных (в 45% случаев АГ соответствовала I степени).

Через 10 мес после бариатрической операции оценивали степень снижения массы тела, концентрацию глюкозы в крови и общего холестерина, а также уровень артериального давления (АД).

Снижение массы тела было отмечено у 96% больных, которым была выполнена операция; причем масса тела снизилась на 60 кг и более, на 50-59; 40—49 кг и 30—39 кг у 8, 36, 30 и 22% больных соответственно.

Уровень глюкозы в крови натощак в подгруппе больных с нарушенной толерантностью к глюкозе снижался в среднем с 7,9±1,3 до 6,1±0,9 ммоль/л (p<0,05). У больных с СД концентрация глюкозы в крови натощак снижалась более чем на 2 ммоль/л (с 9,2±1,3 до 7,5±1,2 ммоль/л, p<0,05). Концентрация общего холестерина в крови у больных с исходной гиперхолестеринемией снижалась в среднем с 6,8±1,8 до 5,2±1,3 ммоль/л (p<0,05).

У больных с АГ 1 ст АД после операции нормализовалось без лекарственной терапии. Медиана уровня систолического АД снижалась со 150 мм рт.ст. (межквартильный диапазон — МКД от 140 до 155 мм рт.ст.) до 130 мм рт.ст. (МКД от 120 до 140 мм рт.ст.; p<0,05), а медиана уровня диастолического АД с 95 мм рт.ст. (МКД от 80 до 95 мм рт.ст.) до 90 мм рт.ст. (МКД от 80 до 90 мм рт.ст.). У 86% больных с АГ II—III степени существенно уменьшалось число гипертонических кризов с 3 ( МКД от 1 до 3) до 1 (МКД от 0 до 2). У больных с такой выраженностью АГ в 76% случаев суточное систолическое АД снизилось на 10 мм рт.ст. (МКД от 8 до 10 мм рт.ст.), а суточное диастолическое АД на 6 (МКД от 5 до 8 мм рт.ст.; p<0,05).

После выполнения бариатрического хирургического вмешательства повторно были госпитализированы 10 (14%) больных, причем 60% госпитализированных больных были старше 45 лет и у них был высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, по данным эхокардиографического исследования у большинства больных отмечалось нарушение диастолической функции левого желудочка, а также признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. У многих больных отмечалось нарушение вентиляционной функции легких.

Среди специфических осложнений бариатрических операций следует выделить развитие синдрома мальабсорбции, который клинически проявляется развитием метеоризма, учащенного стула и мышечной слабости. Причем развитие такого осложнения может приводить к тяжелым электролитных нарушений, белковой недостаточности и анемии. Двое больных 25 и 32 лет с ИМТ до операции около 52 кг/м2 были госпитализированы в отделение реанимации и у них выявляли электролитные нарушения и гипоальбуминемию, которые были обусловлены синдромом мальабсорбции. У 3 больных была выполнена реконструктивная операция.

В ходе наблюдения умерло 2 (1,9%) больных. Одна больная 53 лет умерла в раннем послеоперационном периоде в связи с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, а вторая больная 60 лет умерла на фоне развития гепаторенального синдрома, который развился через 6 мес после илеошунтирующей операции (следует отметить, что у этой больной до операции ИМТ превышал 80 кг/м2).

Выводы

    1. Снижение массы тела после бариатрических операций сопровождалось снижением концентрации общего холестерина и глюкозы в крови, а также стабилизацией течения АГ.
  1. Развитие осложнений в послеоперационном периоде, необходимость повторных госпитализаций и повторного оперативного вмешательства чаще отмечалось в группе больных, у которых имелись факторы риска развития осложнений ССЗ, а также при наличии таких патологических изменений по данным эхокардиографии, как признаки диастолической дисфункции, гипертрофия миокарда левого желудочка, что определяет необходимость оценки указанных факторов риска у больных с высокой степенью ожирения в случае предполагаемой бариатрической операции. Такой подход позволяет снизить риск развития соответствующих осложнений в послеоперационном периоде.

Информация о конфликте интересов

Авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Научному руководителю: заведующему 3-й кафедрой внутренних болезней БГМУ, д.м.н., профессору Наталье Павловне Митьковской.

Список литературы:

  1. Obesity and overweight / WHO // Newsletter. — 2013. — N ° 311. Russian (Ожирение и избыточный вес / ВОЗ // Информационный бюллетень. — 2013. — N°311).
  2. Shutova VI, Daniel LI. Obesity or overweight syndrome /V.I. Shutova, LI Daniel // Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education. Medical news. — 2004. — №7. — P. 41-47. Russian: (Шутова В.И., Данилова Л.И. Ожирение, или синдром избыточной массы тела /В.И. Шутова, Л.И. Данилова // Белорусская медицинская академия последипломного образования. Медицинские новости. — 2004. — №7. — С. 41-47).
  3. Tenth World Congress of the International Federation of Surgery of Obesity (19 International Symposium on Obesity Surgery) /YI Yashkov // Annals of Surgery. — 2006. — N2. — P. 7-8. — ISSN 1560-9502. Russian: (Десятый Всемирный конгресс международной федерации хирургии ожирения (19 международный симпозиум по хирургии ожирения) / Ю. И. Яшков // Анналы хирургии. — 2006 . — N2 . — С. 7-8 . — ISSN 1560-9502).
  4. Metabolic syndrome: the possibility of surgical correction / VM Sedov, YI Sedletskii, AE Neumark // Annals of Surgery. — 2006. — N 2. — P. 51-54. — ISSN 1560-9502. Russian: (Метаболический синдром: возможность хирургической коррекции / В. М. Седов, Ю. И. Седлецкий, А. Е. Неймарк // Анналы хирургии . — 2006 . — N 2 . — С. 51-54 . — ISSN 1560-9502).
  5. Laparoscopic gastric bypass with Roux gastroeyunonoanastomozom in patients with morbid obesity: surgical technique and analysis of results of operations 32 / VV Evdoshenko, VV Fedenko // Annals of Surgery. — 2006. — N2. — P. 24-30. — ISSN 1560-9502. Russian: (Лапароскопическое шунтирование желудка с гастроеюноноанастомозом по Ру у больных морбидным ожирением: оперативная техника и анализ результатов 32 операций / В. В. Евдошенко, В. В. Феденко // Анналы хирургии . — 2006 . — N2 . — С. 24-30 . — ISSN 1560-9502).
  6. Ibragimov TR. The choice of method of surgical treatment of morbid obesity: author’s Ph.D. diss. honey. Sciences: 14.00.27 / TR Ibragimov, Bashkir State. honey. univniversitet. — UVA, 2009 — 25. Russian: (Ибрагимов Т.Р. Выбор метода хирургического лечения морбидного ожирения: автореферат дисс. канд. мед. наук: 14.00.27 / Т.Р. Ибрагимов, Башкирский гос. мед. унивниверситет. — Уфа, 2009. – 25 с.).
  7. Kruchynin EV Clinical and metabolic effects of surgery Biliopancreatic bypass grafting in patients with metabolic syndrome associated with morbid obesity: author’s Ph.D. diss. honey. Sciences: / EV Kruchynin, Tyumen State Medical University. — Tyumen, 2009. 51. Russian: (Кручинин Е.В. Клинико-метаболические эффекты операции билиопанкреатического шунтирования у больных метаболическим синдромом, ассоциированным с морбидным ожирением: автореферат дисс. канд. мед. наук: / Е.В. Кручинин, Тюменский государственный медицинский университет. – Тюмень, 2009.- 51 с.).
  8. Mitkovskaya NP Heart and metabolic risk / NP Mitkovskaya, EA Grigorenko, LI Danilov; edited by NP Mitkovskaya.- Minsk: Belarusian science 2008.- s.22-68, 77-128, 150-220. Russian: (Митьковская Н.П. Сердце и метаболический риск /Н.П. Митьковская, Е.А. Григоренко, Л.И Данилова; под редакцией Н.П. Митьковской.- Минск: Белорусская наука, 2008.- с.22-68, 77-128, 150-220).
  9. Coronary atherosclerosis in patients with metabolic syndrome: diagnosis, treatment, prevention: guidelines / NP Mitkovskaya, LI Danilova, EA Grigorenko, NM Dudik, IV Pateyuk, TV Statkevich; edited by NP Mitkovskaya.- Minsk: Belarusian State Medical University, 2008 — S.5-15. Russian: (Коронарный атеросклероз у лиц с метаболическим синдромом: диагностика, лечение, профилактика: методические рекомендации / Н.П. Митьковская, Л.И. Данилова, Е.А. Григоренко, Н.М. Дудик, И.В. Патеюк, Т.В. Статкевич; под редакцией Н.П. Митьковской.- Минск: БГМУ, 2008 — С.5-15).
  10. Yusupov AR. Dynamics of clinical and metabolic parameters in patients with morbid obesity undergoing surgery Biliopancreatic bypass: author’s diss. Candidate. honey. Sciences: 14.00.27 / AR Yusupov, Tyumen State Medical University. — Tyumen, 2010 — p. 28-30. Russian: (Юсупов, А.Р. Динамика клинико-метаболических параметров у больных морбидным ожирением, перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования: автореферат дисс. канд. мед. наук: 14.00.27 /А.Р. Юсупов Тюменский государственный медицинский университет. — Тюмень, 2010. — с. 28-30).
  11. Schroeder R. Treatment of adult obesity with bariatric surgery / R Schroeder, JM Jr Garrison, MS Johnson. //Am Fam Physician. – 2011. — Oct 1;84(7). – Р. 805-14.
  12. Mechanick JI. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update / JI Mechanick, Y. Endocr Pract // cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery — 2013 Mar-Apr;19(2).- Р. 337-72.
  13. Gourash WF. Consortium Retention Writing Group. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS): Retention strategy and results at 24 months / Gourash WF et al. // LABS Surg Obes Relat Dis. — 2013 Jul-Aug;9(4). – Р. 514-9.
  14. Davis C. The Revised Cardiac Risk Index in the new millennium: a single-centre prospective cohort re-evaluation of the original variables in 9,519 consecutive elective surgical patients / C. Davis et al. // Can J Anaesth 2013 Sep;60(9). – Р. 855-6.