Профилактика развития кровотечений у больных с фибрилляцией предсердий, у которых выполняют чрескожные вмешательства на коронарных артериях: результаты международного многоцентрового открытого рандомизированного исследования PIONEER AF-PCI (Open-Label, Randomized, Controlled, Multicenter Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects with Atrial Fibrillation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention). I часть

Источник: Gibson C.M., Mehran R., Bode C., et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423—2434.

АВК   — антагонисты витамина К

ДКАТ — двухкомпонентная антиагрегантная терапия

ИМ     — инфаркт миокарда

МНО  — международное нормализованное отношение

ОКС   — острый коронарный синдром

ССЗ    — сердечно-сосудистые заболевания

СТ       — стандартная терапия

ТКТ     — трехкомпонентной терапия

ФП      — фибрилляция предсердий

ЧВКА — чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Предпосылки к проведению исследования

Примерно у 5—8% больных, которым выполняют чрескожные вмешательства на коронарных артериях (ЧВКА), отмечается фибрилляция предсердий (ФП) [1—3]. Двухкомпонентная антиагрегантная терапия (ДКАТ) с использованием ингибиторов P2Y12 и аспирина имеет преимущества по сравнению с терапией антикоагулянтом, относящемуся к классу антагонистов витамина К (АВК) для снижения риска развития тромбоза у больных, которым имплантировали стенты первого поколения [4], но прием антикоагулянтов имел преимущества по сравнению с ДКАТ для снижения риска развития ишемического инсульта у больных с ФП [5]. При определении тактики лечения больных с ФП, которым имплантируют стенты, следует уравновешивать риск развития тромбоза стента и ишемического инсульта и риск развития кровотечений. Распространенная тактика, которая подтверждается в клинических рекомендациях, состоит в сочетанном применении трехкомпонентной терапии (ТКТ) [6]. Однако такой подход может приводить к увеличению частоты развития тяжелых кровотечений, которая достигает 2,2% в течение первого месяца и 4—12% в течение первого года такой терапии [7].

Применение новых пероральных антикоагулянтов может иметь преимущества по сравнению с приемом АВК. Применение ривароксабана, перорального ингибитора фактора Ха, сопровождается снижением риска развития инсульта и эмболий в сосуды большого круга кровообращения по сравнению с приемом АВК у больных с ФП неклапанной природы при сходной частоте развития тяжелых кровотечений, но со статистически значимо менее высокой частоте развития внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений [8]. Прием ривароксабана приводит также к снижению риска смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта при назначении с целью вторичной профилактики у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в ходе выполнения исследования ATLAS ACS 2–TIMI 51 trial (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome–Thrombolysis in Myocardial Infarction 51) [9].

Цель исследования

Сравнить безопасность применения 3 тактик лечения больных с пароксизмальной, устойчивой или постоянной формой ФП после выполнения ЧВКА с имплантацией стентов: тактики, эффективность которой была установлена в ходе выполнения исследования WOEST (What Is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting) [10], которая состояла в сочетанном приема антикоагулянта (в данном исследовании низкая доза ривароксабана 15 мг 1 раз в сутки) и одного ингибитора рецепторов P2Y12; тактики, эффективность которой была установлена в ходе выполнения исследования ATLAS ACS 2–TIMI 51, которая включала прием очень низкой дозы ривароксабана (по 2,5 мг 2 раза в сутки) в сочетании с ДКАТ, а также тактики стандартной ТКТ АВК в сочетании с ДКАТ.

Структура исследования

Международное многоцентровое открытое рандомизированного исследование; продолжительность наблюдения 12 мес.

Больные

В исследование включали больных мужчин и женщин 18 лет и старше с пароксизмальной, устойчивой и постоянной формой ФП неклапанной природы (диагностировали при ФП, которая не считалась обусловленной первичным стенозом клапана сердца) непосредственно после выполнения ЧВКА с имплантацией стента.

Главные критерий включения: подтвержденная ФП в течение 1 года до первого обследования. Допускалось включение в исследование больных, у которых подтвержденная ФП развивалась более года назад, если больной принимал антикоагулянты по поводу ФП в течение 3 мес, перед выполнением ЧВКА, которая была критерием включения в данное исследование. Главные критерий исключения: наличие в анамнезе инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения, а также клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения в течение 12 мес до рандомизации, рассчитанный клиренс креатинина менее 30 мл/мин, анемия с неустановленной причиной с концентрацией гемоглобина в крови менее 10 г/дл или любое заболевания, при котором повышен риск развития кровотечения. Подробно исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.

Вмешательство

Рандомизацию выполняли в течение 72 ч после удаления проводника, после того, как международное нормализованное отношение (МНО) достигало 2,5 и менее. До рандомизации по усмотрению исследователя выбиралась предположительная продолжительность ДКАТ (1, 6 или 12 мес) и использование определенного ингибитора P2Y12 (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор). Больных стратифицировали в зависимости от предполагаемого применения ингибитора P2Y12 определенного типа и продолжительности его приема и рандомизированно распределяли в соотношении 1:1:1 в группу 1, 2 или 3.

Больным, включенным в группу 1, назначали ривароксабан по 15 мг 1 раз в сутки (или 10 мг 1 раз в сутки при умеренно сниженной функции почек, которую диагностировали при клиренсе креатинина в диапазоне от 30 до 50 мл/мин) в сочетании с базовой терапией одним антиагрегантом, в качестве которого использовали клопидогрел по 75 мг 1 раз в сутки (или тикагрелор по 90 мг 2 раза в сутки или прасугрел по 10 мг 1 раз в сутки у 15% больных или менее) в течение 12 мес. Несмотря на то, что допускалось применение аспирина в течение 24 ч до приема первой дозы исследуемых препаратов, после рандомизации аспирин в любых дозах должен был быть отменен.

Больным, включенным в группу 2, назначали ривароксабан по 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с базовой ДКАТ, включающей низкую дозу аспирина (75—100 мг в сутки) и клопидогрел по 75 мг 1 раз в сутки (или ли тикагрелор по 90 мг 2 раза в сутки или прасугрел по 10 мг 1 раз в сутки у 15% больных или менее) в течение заранее определенного периода 1, 6 или 12 мес. Больных, которые применяли такую терапию в течение 1 или 6 мес, затем переводили на прием ривароксабана по 15 мг 1 раз в сутки (или 10 мг 1 раз в сутки при умеренно сниженной функции почек) в сочетании с базовой терапией одним антиагрегантом, в качестве которого использовался аспирин (по 75—100 мг в сутки) в течение оставшегося периода до 12 мес после рандомизации.

Больным, включенным в группу 3, назначали АВК варфарин 1 раз в сутки (с подбором дозы для достижения целевого МНО в диапазоне от 2 до 3) в сочетании с базовой ДКАТ, включающей низкую дозу аспирина (75—100 мг в сутки) и клопидогрел по 75 мг 1 раз в сутки (или тикагрелор по 90 мг 2 раза в сутки или прасугрел по 10 мг 1 раз в сутки у 15% больных или менее) в течение заранее определенного периода 1, 6 или 12 мес. Больных, которые применяли такую терапию в течение 1 или 6 мес, затем продолжали принимать варфарин 1 раз в день (с подбором дозы для достижения целевого МНО в диапазоне от 2 до 3) в сочетании с базовой терапией одним антиагрегантом с использованием низкой дозы аспирина (75—100 мг в сутки) в течение оставшегося периода до 12 мес после рандомизации.

Ривароксабан предоставлялся всем больным бесплатно. Считалось, что применение антиагрегантов включена в стандартную терапию (СТ) и такая терапия оплачивалась в ходе выполнения исследования. Всех больных обеспечивали варфарином во всех странах, за исключением тех, в которых его использование относится к СТ (Канада, Чили, Англия, Нидерланды, Швеция и США).

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель: частота развития клинически значимых кровотечений (комбинированный показатель частоты развития тяжелых или слабовыраженных кровотечений в соответствии с критериями TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) или кровотечений, при которых требовалось наблюдение медицинских работников в период лечения (которое определялось как продолжительность периода с первого назначения исследуемого препарата до 2 дней после его прекращения в течение 12 мес лечения). Дополнительные показатели: частота развития каждого неблагоприятного исхода, включенного в основной показатель безопасности, в отдельности, а также такие показатели эффективности, как: частота развития тяжелых осложнений ССЗ (комбинированный показатель смертности от осложнений ССЗ, ИМ или инсульта), каждый компонент показателя частоты развития тяжелых осложнений ССЗ и частота развития тромбоза стента.

В ходе выполнения поискового анализа оценивали такие показатели, как частота развития тяжелых кровотечений в соответствии с критериями ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) и частота развития очень тяжелых кровотечений в соответствии с критериями GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Factor for Occluded Coronary Arteries).

Все неблагоприятные исходы, включенные в дополнительные показатели эффективности, подтверждались членами независимого комитета по подтверждению клинических исходов в отсутствие информации о распределении больных в группу определенной тактики лечения. Данные о кровотечениях вносили в электронную базу данных и затем классифицировали в зависимости от типа кровотечения с помощью алгоритма, созданного с помощью компьютерной программы, который основывался на подтвержденной информации. Тяжелые и слабовыраженные кровотечения подтверждались членами комитета по подтверждению клинических исходов. Внимания медицинских работников требовали только 15% кровотечения, а остальные 85% кровотечений классифицировали только с помощью алгоритма. В ходе выполнения исследования члены комитета по наблюдению за данными и безопасностью проверяли соответствие данных, полученных с помощью алгоритма, с исходами, подтвержденными членами комитета по подтверждению клинических исходов. 

Результаты

С мая 2013 г. по июль 2015 г. в целом 2124 больных были стратифицированы в зависимости от предполагаемой продолжительности применения ДКАТ
и затем рандомизированно распределены в 1 из 3 групп применения определенной тактики лечения. Среди больных, которые приняли хотя бы 1 дозу исследуемого препарата, в группе 1, группе 2 и группе 3 стойко прекратили его прием до запланированной даты завершения исследования 21; 21,1 и 29,4% больных соответственно (p<0,001 для обоих сравнений, т.е. между группой 1 и группой 3 и между группой 2 и группой 3). Частота отказа от продолжения участия в исследовании составляла 0,4% (по 3 больных в каждой группе; p>0,99 для обоих сравнений). В ходе выполнения исследования ни с одним больным не был потерян контакт. 

Группы больных существенно не различались по исходным характеристикам (см. таблицу). Большинство участников исследования относились к европеоидной расе. Менее 10% больных были включены в исследование в Северной Америке. У большинства больных в качестве ингибитора P2Y12 предполагалось применение клопидогрела и такой антиагрегант был выбран у большего числа больных в группе 3 по сравнению с группами 1 или 2. У больных, принимавших АВК (группа 3) продолжительность периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне (от 2 до 3) достигало 65% от общей продолжительности периода наблюдения; причем такой показатель не различался между странами или регионами.

В течение 12 мес неблагоприятные исходы, включенные в основной показатель безопасности частоты развития клинически значимых кровотечений в группе 1, группе 2 и группе 3 развились у 16,8; 18 и 26,7% больных соответственно (отношение риска для сравнения группы 1 и группы 3 достигало 0,59 при 95% ДИ от 0,47 до 0,76; p<0,001; а для сравнения группы 2 и группы 3 отношение риска составляло 0,63 при 95% ДИ от 0,50 до 0,80; p<0,001). Данные о менее высокой частоте развития кровотечений при использовании ривароксабана в двух группах по сравнению с группой, в которой применялся АВК, была устойчивой в подгруппах больных с разными характеристиками. Результаты анализа, выполненного исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение, статистически значимо не отличались от результатов модифицированного анализа, выполненного исходя из того же допущения.

В обеих группах применения ривароксабана была статистически значимо меньше частота развития кровотечений, при которых требовалось внимание медицинских работников, по сравнению с группой применения СТ во всех стратах определенной продолжительности ДКАТ (отношение риска для сравнения группы 1 и группы 3 достигало 0,61 при 95% ДИ при 95% ДИ от 047 до 0,80; p<0,001; отношение риска для сравнения группы 2 и группы 3 составляло 0,67 при 95% ОТ 0,52 до 0,86; p=0,002). В группе 1 и группе 2 по сравнению с группой 3 отмечалось статистически значимо меньшая частота развития тяжелых кровотечений по классификации ISTH и тяжелых кровотечений по классификации GUSTO.

Тяжелые осложнения ССЗ, включенные в комбинированный показатель смертности от осложнений ССЗ, частоты развития ИМ или инсульта, группе 1, группе 2 и группе 3 отмечались у 6,5; 5,6 и 6% больных соответственно (p>0,05 для обоих сравнений). Статистическая мощность анализа для установления снижения развития комбинированного показателя частоты развития тяжелых осложнений ССЗ хотя бы на 15% при использовании ривароксабана по сравнению с АВК при включении в каждую группу 700 больных составляла всего 11,4%. Частота развития отдельных компонентов такого показателя также статистически значимо не различалась между всеми тремя группами. Частота развития тромбоза стента была низкой и сходной во всех группах. Результаты были однородными во всех подгруппах больных с разными характеристиками в отсутствие статистически значимого изменения или взаимодействия по влиянию на лечебный эффект. Результаты анализа, выполненного исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение, статистически значимо не отличались от результатов модифицированного анализа, выполненного исходя из того же допущения.

Выводы

У больных с ФП, которым выполняют ЧВКА с имплантацией стентов, применение либо низкой дозы ривароксабана в сочетании с ингибитором в течение 12 мес или очень низкой дозы ривароксабана в сочетании с ДКАТ в течение 1, 6 или 12 мес сопровождалось более низкой частотой клинически значимых кровотечений по сравнению с применением СТ АВК в сочетании с ДКАТ в течение 1, 6 или 12 мес. Во всех 3 группах была сходная эффективность терапии, несмотря на то, что широкие ДИ уменьшают обоснованность любых определенных заключений об эффективности.

Вопросы и комментарии

  1. Какие результаты исследования PIONEER AF-PCI могут быть особенно полезны для практикующего врача?

У больных с ФП, которым выполняют ЧВКА с имплантацией стента, терапия, включающая либо низкую, либо очень низкую дозу ривароксабана сопровождалась более низкой частотой развития клинически значимых кровотечений по сравнению с применением стандартной ТКТ, включавшей АВК.

  1. Что можно сказать об эффективности применения исследуемых препаратов?

Частота развития тяжелых осложнений ССЗ была сходной, но при широких ДИ в каждой из 3 групп. Авторы подчеркивают, что доза ривароксабана, применяющаяся при лечении ФП, может отличаться от дозы, используемой при лечении больных ОКС. Ранее в ходе выполнения исследования ROCKET-AF trial (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) [8] были получены данные о том, что прием ривароксабана по 20 мг в сутки без сопутствующего применения антиагрегантов у больных с ФП неклапанной природы не менее эффективно по сравнению с приемом варфарина, доза которого подбиралась, для снижения частоты развития инсульта или эмболий в сосуды большого круга кровообращения, а также сопровождалось снижением риска развития смертельных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. Прием ривароксабана в сниженной дозе 15 мг в сутки у больных с умеренно нарушенной функцией почек (т.е. при клиренсе креатинина в диапазоне от 30 до 49 мл/мин) сопровождалось эффективностью и безопасностью, сходной с таковой при применении дозы 20 мг у больных, не имевших нарушения функции почек. Следует однако отметить, что использование ривароксабана как в дозе 15 мг, так и 20 мг у больных с ФП сопровождалось статистически значимым увеличением риска развития кровотечений при сопутствующем применении с ДКАТ в ходе выполнения исследования ATLAS ACS–TIMI 46 [11]. Действительно, добавление ривароксабана в дозе 10 мг к ДКАТ у больных с ОКС сопровождалось увеличением риска развития кровотечений, включая смертельные кровотечения, по сравнению с применением суточной дозы 5 мг [9, 11]. Таким образом, можно предполагать, что у больных с ОКС, применяющих ДКАТ невозможно безопасно использовать дозы ривароксабана, которые обычно назначают больным с ФП. В ходе выполнения исследования ATLAS ACS 2–TIMI 51 у больных с ОКС, которые применяли ДКАТ, добавление очень низкой дозы ривароксабана (по 2,5 мг 2 раза в сутки) сопровождалось более низкой смертностью от осложнений ССЗ, ИМ и инсульта по сравнению с изолированным применением ДКАТ [9].

  1. Насколько исследование PIONEER AF-PCI отличалось от результатов ранее выполненного исследования WOEST?

РКИ WOEST было выполнено для сравнения безопасности и эффективности приема клопидогрела в сочетании с аспирином и варфарином (т.е. ТКТ) у 573 больных, имеющих показания к приему антикоагулянтов, которым было выполнено ЧВКА. В группе сочетанного приема клопидогрела и варфарина была статистически значимо меньше частота развития любого кровотечения в течение 1 года после выполнения ЧВКА по сравнению с больными, у которых применялась ТКТ. Следует отметить несколько отличий между исследования PIONEER и исследования WOEST. У всех больных, включенных в исследование PIONEER, была ФП в то время как в исследовании WOEST в группе больных, применявших ТКТ, ФП была лишь у 69% больных [10]. В ходе выполнения исследования PIONEER только у 22% больных, которые применяли ТКТ, продолжительность периода такой терапии достигала 1 года, в то время как у 66% больных, включенных в исследование WOEST применяли ТКТ в течение 1 года [10]. Меньшая продолжительность ТКТ в исследовании может затруднять подтверждение снижения частоты развития кровотечений при использовании тактики, основанной на приеме ривароксабана, но такой подход к применению ТКТ в большей степени отражает современную клиническую практику.

  1. Можно ли отметить, какие-либо недостатки исследования PIONEER AF-PCI?

По мнению авторов исследования PIONEER, оно не лишено определенных ограничений. Во-первых, результаты анализа дополнительного показателя, указывали на сходную эффективность применение каждой из 2 доз ривароксабана СТ. Однако число клинических исходов, включенных в дополнительный показатель эффективности, было небольшим в ходе выполнения данного исследования, а само исследование не имело достаточной мощностью для того, чтобы определенно подтвердить гипотезу о преимуществах или хотя бы не менее высокой эффективности одного вмешательства по сравнению с другим. Было рассчитано, что для обеспечения 90% статистической мощности исследования для выявления различий между группами в 15% при уровне альфа 0,05, учитывая частоту развития тяжелых осложнений ССЗ в группе СТ 6%, объем выборки для выполнения исследования с целью проверки гипотезы о более высокой эффективности применения ривароксабана по сравнению с варфарином в каждую группу следовало бы включить 13 598 больных (т.е. в целом во все 3 группы 40 794 больных). Поскольку для включения и последующего наблюдения за 2100 больными в 431 исследовательском центре потребовалось 3 года, авторы сомневаются в возможности включения в 20 раз большего числа больных в течение даже такого продленного периода.

Во-вторых, режим терапии с использованием очень низких доз ривароксабана (по 2,5 мг 2 раза в сутки) в сочетании с ДКАТ в Европе и некоторых других странах считается показанным для профилактики развития осложнений ССЗ у больных с ОКС. Однако прием ривароксабана по 15 мг 1 раз в сутки (или 10 мг 1 раз в сутки у больных с умеренным нарушением функции почек) в настоящее время не одобрен к применению для лечения больных с ОКС или ФП.

В-третьих, для одного индивидуального показателя, включенного в комбинированный показатель эффективности (для инсульта) в одной из страт определенной продолжительности ДКАТ (6 мес) была установлена статистически значимо более высокая эффективность СТ по сравнению с применением очень низкой дозы ривароксабана в сочетании с ДКАТ. Для других компонентов комбинированного показателя эффективности (частоты развития ИМ и комбинированного показателя) в другой страте определенной продолжительности ДКАТ (12 мес) в группе применения ривароксабана отмечалась тенденция к более благоприятным эффектам по сравнению с группой СТ. В целом исследования не имело достаточной статистической мощности, а статистическая мощность отдельных показателей эффективности в подгруппах больных с определенными характеристиками была еще меньше. Даже в случае получения статистически значимых результатов, их можно было бы объяснить ошибкой I типа или случайностью. Не было выявлено статистически значимого взаимодействия между продолжительностью приема ДКАТ и комбинированным показателем эффективности, а также общей смертностью или частотой развития ишемического инсульта, так что анализ частоты развития неблагоприятных исходов в любой из страт определенной продолжительности ДКАТ переставал быть обоснованным. Больных распределяли в страты применения ДКАТ в течение 1, 6 или 12 мес по усмотрению врача и не выполнялась рандомизация больных в подгруппы определенной продолжительности ДКАТ. Как и предполагалось, отмечалось неравномерное распределение больных с определенными характеристиками как в страты определенной продолжительности ДКАТ, так и в одинаковых стратах больных, распределенных в 3 группы определенной тактики лечения. В той же степени, в какой были установлены такие вмешивающиеся факторы, можно было предполагать и различия по частоте неустановленных вмешивающихся факторов. Статистическая мощность анализа для всех таких показателей эффективности была очень низкой, составляя от 5,4 до 13%. Кроме того, не проводился учет результатов множественных проверок для всех показателей эффективности.

Отмечалась несоответствие направления изменений показателей эффективности при использовании СТ и терапии, основанной на применении ривароксабана, что может быть основанием для сомнений в обоснованности любого такого отдельно взятого наблюдения. Наконец, случаи тромбоза стента не подтверждались в центральной лаборатории [12]. В результате таких ограничений, по мнению авторов исследования, на основании полученных данных не представляется возможным сделать какие-либо определенные выводы об эффективности изучаемых подходов к терапии.

У больных с ФП, которым выполняют ЧВКА со стентированием, применение либо низкой дозы ривароксабана (по 15 мг 1 раз в сутки_ в сочетании с ингибитором P2Y12 в течение 12 мес или очень низкой дозы ривароксабана (по 2,5 мг 2 раза в сутки) в сочетании с ДКАТ в течение 1, 6 или 12 мес сопровождалось меньшей частотой развития клинически значимых кровотечений по сравнению со СТ с использованием АВК в сочетании с ДКАТ в сочетании с ДКАТ в течение 1, 6 или 12 мес. Во всех 3 группах была сходная эффективность терапии, несмотря на широкие ДИ, что уменьшает обоснованности любых заключений об эффективности.

Таблица. Исходные характеристики больных, включенных в исследование*

Характеристика Группа 1 (n=709) Группа 2 (n=709) Группа 3 (n=706)
Возраст, годы 70,4±9,1 70,0±9,1 69,9±8,7
Возраст 65 лет и более, число больных (в %) 73,8 72,8 74,5
Возраст 75 лет и более, число больных (в %) 35,8 34,6 32,6
Женский пол, число больных (в %) 25,5 24,5 26,6
Расовая или этническая принадлежность, число больных (в %):
европеоидная 93,4 94,6 94,1
негроидная 1 0,4 0,1
монголоидная 3,5 3,9 4,7
американские индейцы или коренные жители Аляски или неустановленная 0,1
другая или неустановленная 2 1 1,1
Курение в настоящее время, число больных (в %) 5,2 7,9 6,8
Клиренс креатинина, мл/мин** 78,3±31,3 77,5±31,8 80,7±30
Клиренс креатинина в диапазоне от 30 до менее 60 мл/мин, число больных (в %) 28,8 28,8 26,2
Клиренс креатинина в диапазоне менее 30 мл/мин, число больных (в %) 1,2 1,1 0,3
Прием определенного ингибитора P2Y12 при включении в исследование, число больных (в %):
клопидогрел 93,1 93,7 96,3
прасугрел 1,7 1,6 0,7
тикагрелор 5,2 4,8 3
Тип вмешательства или заболевания, который был критериев включения в исследование, число больных (в %):
ОИМбпST 18,5 18,3 17,8
ОИМпST 12,3 13,8 10,7
нестабильная стенокардия 20,7 21,1 23,7
Определенный тип стента, число больных (в %):
стент с лекарственным покрытием 65,4 66,8 66,5
голометаллический стент 32,6 31,2 31,8
стент с лекарственным покрытием и голометаллический стент 2 2 1,7
Определенный тип фибрилляции предсердий, число больных (в %):
устойчивая 20,6 20,6 21,1
постоянная 37 33,6 34,5
пароксизмальная 42,4 45,8 44,4
Определенная оценка по шкале CHA2DS2-VASc, число больных (в %):
0 1,6 1,4 1
1 9,3 9,2 6,2
2 15,8 13,1 13,6
3 17,6 17,2 21
4 19,5 21,6 24,6
5 19,7 23 17,7
6 13,1 12 12,9
7 3,4 2,5 3

Примечание. * — данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, если не указано другое; в группе 1 — прием сниженной дозы ривароксабана (по 15 мг 1 раз в сутки) в сочетании с ингибитором P2Y12 в течение 12 мес; в группе 2 — прием очень низкой дозы ривароксабана (по 2,5 мг 2 раза в сутки) в сочетании с базовой двухкомпонентной антиагрегантной терапией в течение 1, 6 или 12 мес; в группе 3 — применение стандартной терапии антагонистом витамина К (1 раз в сутки) с подбором дозы в сочетании с в сочетании с базовой двухкомпонентной антиагрегантной терапией в течение 1, 6 или 12 мес. ** — клиренс креатинина рассчитывали с помощью формулы Кокрофта—Гаулта; ОИМбпST — острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ОИМпST — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Литература

  1. Rubboli A., Colletta M., Herzfeld J., et al. Periprocedural and medium-term antithrombotic strategies in patients with an indication for long-term anticoagulation undergoing coronary angiography and intervention. Coron Artery Dis 2007;18:193—199.
  2. Wang T.Y., Robinson L.A., Ou F.S., et al. Discharge antithrombotic strategies among patients with acute coronary syndrome previously on warfarin anticoagulation: physician practice in the CRUSADE registry. Am Heart J 2008;155:361—368.
  3. Pérez-Gómez F., Alegría E., Berjón J., et al. Comparative effects of antiplatelet, anticoagulant, or combined therapy in patients with valvular and nonvalvular atrial fibrillation: a randomized multicenter study. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557—1566.
  4. Leon M.B., Baim D.S., Popma J.J., et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. N Engl J Med 1998;339:1665—1671.
  5. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903—1912.
  6. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y., et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:1360—1420.
  7. Paikin J.S., Wright D.S., Crowther M.A., et al. Triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and coronary artery stents. Circulation 2010;121:2067—2070.
  8. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883—891.
  9. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D., et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9—19.
  10. Dewilde W.J., Oirbans T., Verheugt F.W., et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107—1115.
  11. Mega J.L., Braunwald E., Mohanavelu S., et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2009;374:29—38.
  12. Popma C.J., Sheng S., Korjian S., et al. Lack of concordance between local investigators, angiographic core laboratory, and clinical event committee in the assessment of stent thrombosis: results from the TRACER angiographic substudy. Circ Cardiovasc Interv 2016;9:e003114.