Практические подходы к лабораторной диагностике первичного альдостеронизма

В целом среди больных с артериальной гипертонией распространенность первичного альдостеронизма (ПА), который характеризуется избыточной продукцией альдостерона, может достигать от 3—4 до 20% [1, 2]. Со времени первого описания ПА в 1956 г. [3] существенно была усовершенствована диагностика этого синдрома. В 70-е годы ХХ века с внедрением в практику лабораторных методов определения активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в крови появилась возможность диагностики ПА на основании количественной оценки автономной продукции альдостерона.

Предварительное обследование больных с целью выявления ПА стало доступным после внедрения в 1981 г. K. Hiramatsu в клиническую практику определения отношения концентрации альдостерона в крови (КАК) и активности ренина плазмы (АРП) [4]. Несмотря на отсутствие установленного порогового значения отношения КАК/АРП, наиболее часто патологическим считается отношение более 30, если КАК превышает 15 нг/дл [2, 5]. Следует однако отметить, что КАК, так и АРП зависят от ряда факторов, включая применение определенных лекарственных средств, пол, фаза менструального цикла, положение тела, время суток, определенные пищевые привычки, наличие болезни почек. В связи с этим эксперты рекомендуют оценивать результаты обследования в клиническом контексте, а также учитывать, что низкая АРП повышает вероятность получения ложноположительных результатов оценки КАК/АРП [5].

Авторы рекомендаций по диагностике и лечению больных с ПА также подчеркивают необходимость выполнения определенных стандартных условий при оценке КАК/АРП [5]. Такие условия включают применение при необходимости препаратов калия, а также обязательное прекращение приема лекарственных препаратов, которые взаимодействуют с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой не меньше чем за 2 нед до обследования. К препаратам, которые повышают КАК/АРП, относят β-блокаторы, центральные агонисты α2-адренорецепторов, прямые ингибиторы ренина и нестероидные противовоспалительные средства [5]. К снижению КАК/АРП приводит применение калийсберегающих диуретиков; блокаторов рецепторов альдостерона спиронолактона и эплеренaона; диуретиков, выводящих калий из организма; ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; блокаторов рецепторов ангиотензина II; дигидропиридиновые антагонистов кальция. К минимальному влиянию на КАК/АРП приводит прием верапамила, гидралазина, празозина, доксазозина и теразозина.

Кроме того, перед выполнением анализа больному следует рекомендовать существенно не ограничивать потребление поваренной соли и отказаться от потребления продуктов, в изготовлении которых используется корень солодки, а также от употребления жевательного табака, содержащего лакрицу. Кроме того, кровь для анализа следует брать в утренние часы, но не ранее, чем через 2 ч после пробуждения больного и после пребывания в положении сидя в течение не менее 15 мин [5].

Повышение КАК/АРП и КАК может быть основанием для предположения о наличии ПА, но обязательно подтверждение диагноза с помощью дополнительных методов. На следующем этапе обследования выполняют тесты на подавление продукции альдостерона. В норме введение больших количеств натрия (либо в виде инфузии 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 500 мл/час в течение 4 ч или в виде приема таблеток, содержащих 1 г натрия хлорида, по 2 — 3 раза в день в течение 3 дней) будет приводить к снижению выделения альдостерона с мочой до уровня менее 10 мкг/24 ч или к снижению КАК менее 5 нг/дл. В то же время увеличение выделения альдостерона с мочой более 12 мкг/24 ч после нагрузки хлоридом натрия может указывать на наличие ПА.

Кроме того, возможно использование тестов с применением флудрокортизона или каптоприла [5]. При выполнении теста с флудрокортизоном больные принимают флудрокортизон по 0,1 мг каждые 6 ч в течение 4 дней. Если после этого КАК превышает 6 мг/дл при АРП менее 1 нг/мл в час, а концентрация кортизола в крови через 4 дня после начала приема флудрокортизона ниже, чем через 7 ч после его приема, то тест считается положительным.

При проведении теста с каптоприлом после определения КАК, АРП и концентрации кортизола в крови больной принимает 25—50 мг каптоприла. После этого через 1 и 2 ч повторно оценивают КАК, АРП и концентрации кортизола в крови. Определение повышенной КАК расценивается как положительный результат теста [5].

Поскольку примерно 30% случаев ПА связано с наличием односторонней аденомы надпочечника и в такой ситуации возможно хирургическое лечение, у всех больных с ПА следует выполнять обследование с применение методов визуализации живота [2]. Однако, учитывая высокую частоту случайно выявленной опухоли надпочечников (т.н. инсиденталома) у лиц старше 40 лет, которая в большинстве случаев бывает гормонально неактивной, обязательным считается подтверждению активности опухоли с помощью биохимических методов. Следует также отметить, что с помощью компьютерной томографии невозможно ни диагностировать двусторонние опухоли надпочечников, ни отличить функционирующую аденомы от нефункционирующей.

Тем не менее, определение КАК/АРП применяется в качестве предварительного теста при предполагаемом ПА. Эксперты рекомендуют подтверждение ПА с последующим применением рентгенологических методов обследования [5, 6]. В случае предполагаемого хирургического лечения следует исследовать венозную кровь, оттекающую от надпочечников для отличия одностороннего поражения от двустороннего. Кроме того, у больных моложе 20 лет или при наличии семейного анамнеза ПА или развития инсульта в молодом возрасте (моложе 40 лет), рекомендуют учитывать обоснованность генетического обследования для исключения альдостеронизма, корригируемого кортикостероидами [5].

Литература

  1. Williams J.S., Williams G.H., Raji A., et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in mild to moderate hypertension without hypokalaemia. J Hum Hypertens 2005;20:129—136.
  2. Young W.F. Primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66:607—618.
  3. Conn J.W, Louis L.H. Primary aldosteronism, a new clinical entity. Ann Intern Med 1956;44:1—15.
  4. Hiramatsu K., Yamada T., Yukimura Y., et al.A screening test to identify aldosterone-producing adenoma by measuring plasma renin activity. Results in hypertensive patients. Arch Intern Med 1981;141:1589—1593.
  5. Funder J.W., Carey R.M., Fardella C., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266—3281.
  6. Tomaschitz A., Pilz S. Aldosterone to renin ratio: a reliable screening tool for primary aldosteronism? Horm Metab Res 2010;42:382—391.