Новый вариант клинических рекомендаций по тактике ведения больных с сердечной недостаточностью Европейского общества кардиологов: наиболее важные изменения по сравнению с предыдущим вариантом рекомендаций

Источник: Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129—2200.

АПФ   — ангиотензинпревращающий фермент

ОСН   — острая сердечная недостаточность

САД   — сислическое артериальное давление

СН      — сердечная недостаточность

СНснФВЛЖ  — СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка

СНсохрФВЛЖ          — СН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

СНсрФВЛЖ  — СН со средней фракцией выброса левого желудочка

ФВЛЖ           — фракция выброса левого желудочка

НУП   — натрийуретические пептиды

Цель данного документа состоит в предоставлении практических рекомендаций, основанных на доказательной информации, по тактике диагностики и лечения сердечной недостаточности (СН). Авторы выделяют следующие 8 принципиальных изменений по сравнению с вариантом рекомендация 2012 г.

  1. Представлено новое определение для формулировки диагноза у больных с СН и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в диапазоне от 40 до 49% — «сердечная недостаточность со средней фракцией выброса левого желудочка — «СНсрФВЛЖ». По мнению авторов, выделение больных с СНсрФВЛЖ в качестве отдельной группы будет способствовать изучению характеристик больных с такой СН, а также патофизиологических звеньев СНсрФВЛЖ и подходов к ее лечению.
  2. Даны более определенные рекомендации по использованию диагностических критериев сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНснФВЛЖ), СНсрФВЛЖ и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсохрФВЛЖ). Определение СНсохрФВЛЖ, СНсрФВЛЖ и СНснФВЛЖ представлено в табл. 1.
  3. Представлен новый алгоритм диагностики СН в случае ее неострого развития с помощью оценки вероятности СН. Предлагаемый алгоритм представлен на рис. 1.
  4. Представлены рекомендации по профилактике или отсрочке развития СН с клиническими проявлениями или профилактике смертельного исхода до развития клинических проявлений СН (табл. 2).
  5. Представлены показания к использованию нового препарата сакубитрил/валсартан — первого представителя класса блокатора рецепторов ангиотензина и ингибиторов неприлизина (angiotensin receptor neprilysin inhibitors — ARNIs).
  6. Представлены изменения показаний к ресинхронизирующей терапии (табл. 3).
  7. Предложена концепция раннего начала соответствующей терапии, которая согласуется с результатами исследований острой СН и подразумевает использование подхода, учитывающего «продолжительность периода до начала терапии», ранее принятого для лечения больных с острым коронарным синдромом.
  8. Предложен новый алгоритм комбинированного подхода к установлению диагноза и определения тактики лечения больных с острой СН, который основывается на наличии или отсутствии застоя и/или гипоперфузии.

В разделе «Другие типы лекарственной терапии, применение которых рекомендуется у отдельных больных с клиническими проявлениями СН, соответствующей II—IV функциональному классу по классификации NYHA, и сниженной ФВ ЛЖ» указано, что прием сакубитрила/валсартана рекомендуется вместо приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с целью дальнейшего снижения риска госпитализаций по поводу утяжеления СН и смерти у амбулаторных больных с СНснФВЛЖ, у которых сохраняются клинические проявления, несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, включающей ингибитор АПФ, b-блокатор и антагонист минералокортикоидного рецептора. Причем отмечается, что для назначения сакубитрила/валсартана необходимо, чтобы у больного был повышен уровень натрийуретических пептидов НУП (повышение концентрации в крови мозгового НУП МНУП ≥150 пкг/мл или его N-концевого предшественника N-МНУП ≥600 пкг/мл, либо в случае госпитализации по поводу утяжеления СН в течение предшествующих 12 мес повышение концентрации в крови МНУП ≥100 пкг/мл или N-МНУП ≥400 пкг/мл), а также подтверждение способности переносить прием эналаприла по 10 мг 2 раза в сутки.

Новый алгоритм комбинированного подхода к установлению диагноза и определения тактики лечения больных с острой СН, который основывается на наличии или отсутствии застоя и/или гипоперфузии

Наиболее удобная классификация острой СН (ОСН) основывается на особенностях клинических проявлений в момент обращения за медицинской помощью, которая позволяет выявить больных с высоким риском развития осложнений и определить подходы к выбору определенной терапии, позволяя индивидуализировать лечение. В большинстве случае в момент обращения за медицинской помощью у больных регистрируется либо сохраненное систолическое артериальное давление — САД (в диапазоне от 90 до 140 мм рт.ст), либо повышенное САД (более 140 мм рт.ст.; гипертоническая ОСН). Лишь у 5—8% больных с ОСН в момент обращения за медицинской помощью имеется низкий уровень САД (т.е. менее 90 мм рт.ст.; гипотоническая ОСН), который связан с неблагоприятным прогнозом, особенно при наличии гипоперфузии.

При другом подходе к классификации больных разделяют в зависимости от наличия следующих факторов, способствующих развитию декомпенсации, или причин ее развития, при которых требуется лечение, направленное на их устранение или уменьшение выраженности: острый коронарный синдром, гипертонический криз, тахиаритмии или тяжелая брадикардия/нарушения проводимости, остро развившиеся механические причины развития ОСН или острая эмболия легочной артерии.

Клиническая классификация может основываться на данных непосредственного физического исследования с целью выявления клинических симптомов и/или признаков застоя («влажные» или «сухие», если они имеются или отсутствуют) и/или периферической гипоперфузии («холодные» или «теплые», если они имеются или отсутствуют). Сочетание таких признаков позволяет выделить 4 группы больных с ОСН: «теплые» и «влажные» (хорошая перфузия и застой) — наиболее распространенный вариант; «холодные» и «влажные» (гипоперфузия и застой); «холодные» и «сухие» (гипоперфузия в отсутствие застоя) и «теплые и «сухие (компенсированные, хорошая перфузия в отсутствие застоя). Такая классификация может быть полезна для выбора терапии в начальной фазе лечения больного, а также предоставляет информацию о прогнозе. На рис. 2 представлена клиническая характеристика больных с ОСН в зависимости от наличия или отсутствия застоя и/или гипоперфузии, а на рис. 3 — алгоритм ведения больных с ОСН в зависимости от их клинической характеристики в период острой фазы. Таблица 1. Определение СНсохрФВЛЖ, СНсрФВЛЖ и СНснФВЛЖ

Тип СН СНснФВЛЖ СНсрФВЛЖ СНсохрФВЛЖ
 

 

Критерии

1 Симптомы ± объективные клинические признаки*  Симптомы ± объективные клинические признаки *  Симптомы ± объективные клинические признаки * 
2 ФВЛЖ <40% ФВЛЖ 40—49% ФВЛЖ ≥50%
3 1. Повышенный уровень НУП**

2. Наличие хотя бы 1 из следующих дополнительных критериев:

а) клинически значимое структурное заболевание сердца (ГЛЖ и/или УЛП)

б) диастолическая дисфункция

1. Повышенный уровень НУП**

2. Наличие хотя бы 1 из следующих дополнительных критериев:

а) клинически значимое структурное заболевание сердца (ГЛЖ и/или УЛП)

б) диастолическая дисфункция

Примечание. * — объективные клинические признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНсохрФВЛЖ). ** — концентрация мозгового натрийуретичекого пептида более 35 пкг/мл и/или N-концевого предшественника мозгового натрийуретичекого пептида более 125 пкг/мл. СН — сердечная недостаточность; СНснФВЛЖ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; СНсрФВЛЖ — сердечная недостаточность со средней фракцией выброса левого желудочка; СНсохрФВЛЖ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; НУП — натрийуретические пептиды; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; УЛП — увеличение левого предсердия.

Таблица 2. Рекомендации по профилактике или отсрочке развития СН с клиническими проявлениями или профилактике смертельного исхода до развития клинических проявлений СН

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Лечение АГ рекомендуется для профилактики или отсрочки развития СН и увеличения продолжительности жизни I А
Прием статинов рекомендуется у больных с КБС или высоким риском ее развития независимо от наличия или отсутствия систолической дисфункции ЛЖ с целью предупреждения или отсрочки развития СН и увеличения продолжительности жизни I А
Консультирование по поводу отказа от курения и злоупотребления алкоголя, а также назначение средств, помогающих отказаться от курения и злоупотребления алкоголя для курящих или употребляющих чрезмерные количества алкоголя, с целью предупреждения или отсрочки развития СН I С
Применение вмешательства, направленных на уменьшение выраженности других ФР (например, ожирения, дисгликемии), следует учитывать для предупреждения или отсрочки развития СН IIа С
Применение эмпаглифлозина следует учитывать у больных с СД 2-го типа для предупреждения или отсрочки развития СН и увеличения продолжительности жизни IIа В
Применение ингибиторов АПФ рекомендуется у больных с систолической дисфункцией ЛЖ в отсутствие клинических проявлений при наличии в анамнезе перенесенного ИМ для предупреждения или отсрочки развития СН или увеличения продолжительности жизни I А
Применение ингибиторов АПФ рекомендуется у больных с систолической дисфункцией ЛЖ в отсутствие клинических проявлений и перенесенного ИМ в анамнезе для предупреждения или отсрочки развития СН I В
Применение ингибиторов АПФ рекомендуется у больных со стабильным течением КБС даже в отсутствие систолической дисфункции ЛЖ для предупреждения или отсрочки развития СН IIа А
Применение b-блокаторов рекомендуется у больных с систолической дисфункцией ЛЖ в отсутствие клинических проявлений при наличии в анамнезе перенесенного ИМ для предупреждения или отсрочки развития СН или увеличения продолжительности жизни I В
Имплантация ИКД рекомендуется у больных:

а) с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ ≤30%) ишемической природы в отсутствие клинических проявлений при продолжительности периода после перенесенного ИМ не менее 40 дней

б) с дилатационной кардиомиопатией (ФВЛЖ ≤30%) неишемической природы, у которых применяется ОЛТ

I В

Примечание. АГ — артериальная гипертония; СН — сердечная недостаточность; КБС — коронарная болезнь сердца; ЛЖ — левый желудочек; ФР — факторы риска; СД — сахарный диабет; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; ИМ — инфаркт миокарда; ОЛТ — оптимальная лекарственная терапия.

Таблица 3. Рекомендации по применению ресинхронизирующей терапии

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Применение РСТ рекомендуется у больных с клиническими проявлениями СН при синусовом ритме и продолжительностью комплекса QRS ≥150 мс и морфологией QRS, соответствующей БЛНПГ, при сниженной ФВЛЖ ≤35%, несмотря на ОЛТ, с целью уменьшения выраженности клинических проявлений СН и снижения риска развития осложнений и смерти I

 

A
Применение РСТ следует учитывать у больных с клиническими проявлениями СН при синусовом ритме и продолжительностью комплекса QRS ≥150 мс и морфологией QRS, не соответствующей БЛНПГ, при сниженной ФВЛЖ ≤35%, несмотря на ОЛТ, с целью уменьшения выраженности клинических проявлений СН и снижения риска развития осложнений и смерти IIa В
Применение РСТ рекомендуется у больных с клиническими проявлениями СН при синусовом ритме и продолжительностью комплекса QRS от 130 до 149 мс и морфологией QRS, соответствующей БЛНПГ, при сниженной ФВЛЖ ≤35%, несмотря на ОЛТ, с целью уменьшения выраженности клинических проявлений СН и снижения риска развития осложнений и смерти I

 

В
Применение РСТ может учитываться у больных с клиническими проявлениями СН при синусовом ритме и продолжительностью комплекса QRS от 130 до 149 мс и морфологией QRS, не соответствующей БЛНПГ, при сниженной ФВЛЖ ≤35%, несмотря на ОЛТ, с целью уменьшения выраженности клинических проявлений СН и снижения риска развития осложнений и смерти IIb В
Применение РСТ, а не ЭКС ПЖ рекомендуется в первую очередь у больных с СНснФВЛЖ независимо от ФК по классификации NYHA, у которых имеются показания к ЭКС желудочков и атриовентрикулярная блокада высокой степени с целью снижения смертности. Такая тактика применима и к больным ФП I

 

A
Применение РСТ следует учитывать у больных со сниженной ФВЛЖ ≤35% и клиническими проявлениями СН, соответствующей III–IV ФК по классификации NYHA*, несмотря на ОЛТ, с целью уменьшения выраженности симптомов и снижения риска развития осложнений и смерти, если у них имеется ФП и продолжительность комплекса QRS ≥130 мс, что обеспечивает захват обоих желудочков, или предполагается восстановление синусового ритма. IIa

 

B
Применение РСТ в качестве усовершенствования терапии может учитываться у больных с СНснФВЛЖ, у которых имплантирован стандартный ЭКС или КВД и в последующем развивается утяжеление СН, несмотря на применение ОЛТ, а также у которых ЭКС ПЖ занимает существенную часть времени. Данная рекомендация неприменима к больных со стабильным течением СН. IIb B
Применение РСТ противопоказано у больных с продолжительностью комплекса QRS <130 мс III А

Примечание. * — данной рекомендации целесообразно следовать у больных с терминальной стадией СН, у которых в первую очередь будет применяться консервативное лечение, а не тактика, которая направлена на уменьшение выраженности симптомов и улучшение прогноза. РСТ — ресинхронизирующая терапия; СН — сердечная недостаточность; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса; ОЛТ — оптимальная лекарственная терапия; ЭКС — электрокардиостимуляция; ПЖ — правый желудочек; СНснФВЛЖ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; ФП — фибрилляция предсердий; КВД — кардиовертер-дефибриллятор.

Рекомендации сердечная недостаточность_2016

Рис. 1. Новый алгоритм диагностики СН в случае ее неострого развития.

* — больные, которые сообщают о симптомах, типичных для СН (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, сниженная переносимость нагрузок, повышенная утомляемость, увеличение продолжительности восстановления после физической нагрузки, отеки лодыжек). ** — нормальный объем и функция желудочков и предсердий. СН — сердечная недостаточность; КБС — коронарная болезнь сердца; НУП — натрийуретические пептиды; N-МНУП — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; МНУП — мозговой натрийуретический пептид.

Рекомендации сердечная недостаточность_2016-2

Рис. 2. Клиническая характеристика больных с ОСН в зависимости от наличия или отсутствия застоя и/или гипоперфузии.

ОСН — острая сердечная недостаточность.

Рекомендации сердечная недостаточность_2016-3

Рис. 3. Тактика лечения больного в острой фазе СН на основании определения клинической характеристики в период острой фазы.

САД — систолическое артериальное давление; ОСН — острая сердечная недостаточность.