Имплантация кардиовертера-дефибриллятора у больных с систолической дисфункцией левого желудочка неишемической природы: рандомизированное исследование DANISH (A DANish Randomized, Controlled, Multicenter Study to Assess the Efficacy of Implantable Cardioverter Defibrillator in Patients With Non-ischemic Systolic Heart Failure on Mortality)

Источник: Køber L., Thune J.J., Nielsen J.C., et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016;375:1221—1230.

Профилактическая установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора у больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией левого желудочка, которая не обусловлена коронарной болезнью сердца, не сопровождалась статистически значимым снижением общей смертности по сравнению со стандартным лечением.

ВСОЗС          — внезапная смерть от осложнений заболевания сердца

ИБС                — ишемическая болезнь сердца

ИКД               — имплантируемый кардиовертер—дефибриллятор

ЛЖ                 — левый желудочек

РСТ                 — ресинхронизирующая сердце терапия

РСТ—ВСД    — ресинхронизирующая терапия и внутрисердечная кардиоверсия— дефибрилляция

СН                  — сердечная недостаточность

СНснСФЛЖ  — сердечная недостаточность со сниженной систолической функцией левого желудочка

ССЗ                — сердечно-сосудистые заболевания

ФВ                  — фракция выброса

ФК                  — функциональный класс

Предпосылки к проведению исследования

В соответствии современными клиническими рекомендациями, у больных с сердечной недостаточностью (СН) и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) профилактическая установка имплантируемого кардиовертера—дефибриллятора (ИКД) относится к рекомендациям I класса [1, 2]. Однако имеются гораздо более убедительные доказательства эффективности такой тактики при СН у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) по сравнению СН, вызванной другими причинами. В течение последних 20 лет были получены данные о том, что установка ИКД сопровождается существенным снижением частоты внезапной смерти и общей смертности у больных с ишемической болезнью сердца [3—6]. У больных с СН, не имеющих ИБС, в ходе выполнения одного исследования отмечалась связь между установкой ИКД и снижением смертности, обусловленной аритмиями, но не было ни одного исследования, результаты которого убедительно подтверждали влияние такого вмешательства на общую смертность. Результаты исследования COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure), включавшего 1520 больных с СН, соответствующей или функциональному классу (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association), которых распределяли в группу применения оптимальной лекарственной терапии, группу имплантации устройства для ресинхронизирующей терапии и внутрисердечной кардиоверсии-дефибрилляции (РСТ-ВСД или группу имплантации комбинированного устройства, для ресинхронизирующей терапии и внутрисердечной кардиоверсии-дефибрилляции (РСТ-ВСД), свидетельствовали о статистически значимом снижении общей смертности в группе РСТ-ВСД, но применение устройства для РСТ-ВСД не имело преимуществ перед изолированным применением РСТ [7]. Было выполнено только одно РКИ SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), включавшее больных c сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией левого желудочка (СНснСФЛЖ), в ходе выполнения которого отмечалось статистически значимое преимущество установки ИКД [6]. В это исследование был включен 2521 больных и 50% из них была СНснСФЛЖ. Следует однако отметить, что положительный эффект установки ИКД был подтвержден только у больных с СН, относящийся ко II ФК по классификации NYHA и в исследование не было больных, у которых применялась РСТ. Кроме того, с момента окончания исследования SCD-HeFT изменилась лекарственная терапия больных с СН.

Цель исследования

Проверить гипотезу об эффективности установки ИКД у больных с клиническими проявлениями хронической СН, сниженной ФВ ЛЖ и повышенной концентрацией натрийуретического пептида в крови, которые находятся в стабильном состоянии, как при наличии потребности в РСТ, так и в ее отсутствие.

Структура исследования

Предпринятое по инициативе исследователей многоцентровое рандомизированное открытое контролируемое исследование, выполненное во всех центрах Дании, в которых устанавливают ИКД.

Больные

В исследование включали больных с клиническими проявлениями СНснСФЛЖ (ФВ ЛЖ 35% и менее), соответствующей II или III ФК по классификации NYHA или IV ФК по классификации в случае предполагаемой РСТ, у которых был повышенный уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в крови. ФВ ЛЖ и определенная концентрация N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в крови, которые были критериями включения в исследование, должны были оцениваться после увеличения доз ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и b-блокаторов до целевых, которые должны были по возможности соответствовать целевым дозам, указанным в клинических рекомендациях. Неишемическая природа СН обычно подтверждалась данными коронарографии, несмотря на то, что нормальные результаты компьютерной томографической (КТ) ангиографии или оценки перфузии миокарда с помощью радиоизотопных методов также считались приемлемыми. Допускалось включение больных, у которых имелось поражение 1 или 2 стенозированных коронарных артерий, если выраженность коронарной болезни сердца считалось недостаточной для развития систолической дисфункции ЛЖ. Больные с имплантированным ранее стандартным электрокардиостимулятором могли включаться в исследование, если они хотели поменять устройство или усовершенствовать его. В исследование не включали больных с фибрилляцией предсердий, у которых частота сердечных сокращений превышала 100 ударов в минуту, и больных с почечной недостаточностью, у которых проводился гемодиализ. Подробно исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.

Вмешательство

Больных в соотношении 1:1 распределяли в группу установки ИКД (группа ИКД) или группу стандартной тактики лечения (группа контроля). Рандомизацию выполняли с помощью компьютерной программы, расположенной в Интернете, с использованием перемещенных блоков по 2—6 больных в каждом блоке, и стратификацией с учетом исследовательского центра и предполагаемой имплантации устройства для РСТ. Решение об имплантации устройства для РСТ должно было быть принято до рандомизации. Установку ИКД (или устройства для РСТ или устройства, совмещающего функции ИКД и РСТ) предполагалось выполнять не позднее, чем через 4 нед после рандомизации. Все больные должны были посещать исследовательский центр через 2 мес после рандомизации, а затем каждые 6 мес до окончания исследования. Программирование устройства и наблюдение за работой ИКД выполняли в соответствии со стандартной клинической практикой.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель: общая смертность. Дополнительные показатели: частота внезапной смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); частота остановки кровообращения с успешной реанимацией или развития устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ); изменение качества жизни (результаты оценки качества жизни не представлены в данном отчете о результатах исследования). При оценке частоты развития внезапной смерти от осложнений заболевания сердца (ВСОЗС), вероятно, в некоторых случаях учитывали случаи смерти от осложнений сосудистых заболеваний, так как при подтверждении клинических исходов стала очевидной невозможность во многих случаях разделения ВСОЗС и внезапной смерти от осложнений сосудистых заболеваний. В то же время, поскольку термин «внезапная смерть от осложнений заболевания сердца» был включен в протокол исследования и описание неблагоприятных исходов, такой термин был сохранен. Частота развития инфекции, связанной с имплантированным устройством, оценивали с помощью запланированного показателя безопасности; другие исходы оценивались на основании сообщений об их развитии. Члены комитета по классификации клинических исходов с помощью заранее определенных критериев подтверждали все клинические исходы, которые предполагалось оценивать в ходе выполнения исследования, в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики.

Результаты

С 7 февраля 2008 г. по 30 июня 2014 г. в целом в 5 центрах в исследование было включено 1116 больных: в группе ИКД и группу контроля 556 и 560 больных соответственно. В целом группы существенно не различались по основным характеристикам (см. таблицу). В обеих группах у 58% больных было имплантировано устройство для РСТ. У большинства больных применялись доступные в период выполнения исследования лекарственные средства для лечения СН в целевых дозах, соответствующих клиническим рекомендациям, а у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и уширенным комплексом QRS (продолжительность QRS150 мс и более) в 93% случаев применялась РСТ.

В группе ИКД у 4 больных потребовалось 2 попытки имплантации устройства, а 14 больных ИКД не был установлен (1 больной умер до имплантации, у 2 больных была неуспешная попытка имплантации и 11 больных отказались от продолжения участия в исследовании до попытки имплантации). Медиана продолжительности периода между рандомизацией и установкой ИКД достигал 31 дня (межквартильный диапазон — МКД от 19 до 43 дней). В группе контроля ИКД был установлен в целом у 27 больных (у 24 больных в связи с эпизодом аритмии и у 3 больных по требованию лечащего врача). В ходе выполнения исследования в группе ИКД батарея ИКД была заменена у 85 (15,3%) больных, а у 30 больных устройство было извлечено и стойко деактивировано в связи с развитием инфекции или по требованию.

Данные о частоте развития всех неблагоприятных исходов были получены до 30 июня 2016 г. Медиана продолжительности наблюдения составляла 67,6 мес (МКД — от 49 до 85 мес) и ни для одного больного не были пропущены данные о развитии клинического исхода, включенного в основной показатель.

В группе ИКД и группе контроля умерли от любой причины 120 и 131 больной соответственно, то есть, основной показатель достигал 21,6 и 23,4% соответственно, что соответствовало частоте развития такого исхода в группе ИКД и группе контроля 4,4 и 5 случаев на 100 человеко-лет соответственно. Отношение риска смерти от любой причины в группе ИКД по сравнению с группой контроля составляло 0,87 (при 95% ДИ от 0,68 до 1,12; p=0,28). По данным проверки пропорциональности риска с помощью остатков Шенфельда значение p составляло 0,054.

Смертность от осложнений ССЗ в группе ИКД и группе контроля достигала 13,8 и 17% соответственно (отношение риска 0,77 при 95% ДИ от 0,57 до 1,05; p=0,10). Частота ВСОЗС в группе ИКД и группе контроля составляла 4,3 и 8,2% соответственно (отношение риска 0,50 при 95% ДИ от 0,31 до 0,82; p=0,005). Группы не различались статистически значимо по частоте развития клинических исходов, включенных в комбинированный показатель частоты остановки кровообращения с успешной реанимацией или развития устойчивой ЖТ. В группе ИКД у 17,4% больных отмечалось прекращение ЖТ за счет антитахикардитической стимуляции и у 11,5% обоснованный разряд ИКД в связи с развитием фибрилляции желудочков или ЖТ с высокой частотой ритма.

Результаты анализа в подгруппах свидетельствовали о сходном эффекте вмешательства во всех подгруппах больных в зависимости от определенных характеристик, за исключением возраста; для этой характеристики были установлено статистически значимое взаимодействие с эффективностью вмешательства (для p=0,009 взаимодействия). Общая смертность была статистически значимо ниже у больных моложе 68 лет по сравнению с больными 68 лет или старше (отношение риска 0,64 при 95% ДИ от 0,45 до 0,90; p=0,01). Эффект установки ИКД не зависел от имплантации устройства для РСТ (p=0,73 для взаимодействия).

Инфекции имплантированного устройства в группе ИКД и группе контроля отмечались у 4,9 и 3,6% больных соответственно (p=0,29). У больных, которым не имплантировали устройства для РСТ, риск развития инфекции устройства был выше в группе ИКД по сравнению с группой контроля (у 5,1 и 0,8% больных соответственно; отношение риска 6,35 при 95% от 1,38 до 58,87; p=0,006). Необоснованный разряд ИКД в группе ИКД отмечался у 33 (5,9%) больных; причем, 28 таких разрядов было обусловлено фибрилляцией предсердий, 4 разряда вследствие повышенной чувствительности устройства и 1 разряд был обусловлен суправентрикулярной аритмией, отличной от фибрилляции предсердий. У 1 больного ИКД был деактивирован в связи с несколькими необоснованными разрядами. Другие осложнения в период имплантации устройства были нечастыми и развивались в обеих группах, так как у большого числа больных в группе контроля было установлено устройство для РСТ.

Выводы

Профилактическая установка ИКД у больных с клиническими проявлениями СНснСФЛЖ, которая не обусловлена коронарной болезнью сердца, не сопровождалась статистически значимым снижением общей смертности по сравнению со стандартным лечением.

Вопросы и комментарии

  1. Каковы наиболее важные результаты исследования DANISH для практикующего врача?

Результаты исследования DANISH свидетельствуют о том, что установка ИКД больным с СН, которая не обусловлена ИБС, в целом не приводит к улучшению выживаемости, несмотря на снижение риска ВСОЗС примерно на 50% за счет установки ИКД. В ходе выполнения анализа было установлено статистически значимое взаимодействие с возрастом, что позволяет предположить о возможных преимуществах установки ИКД для улучшения выживаемости более молодых больных. Результаты исследования не зависели от имплантации устройства для РСТ.

  1. Были ли на каком-то этапе выполнения исследования DANISH получены данные о том, что установка ИКД улучшает прогноз больных?

В ходе выполнения анализа кривых, отражающих продолжительность периода до развития неблагоприятных клинических исходов, складывалось впечатления о расхождении таких кривых в течение первых 5 лет после рандомизации, после чего кривые сходились. Результаты вторичного анализа частоты развития неблагоприятных исходов в течение года подтверждают такую интерпретацию. Такие наблюдения подтверждают обоснованность выполнения длительных исследований, так как наиболее частая причина смерти может меняться со временем у больных с СН.

  1. Как можно объяснить различия между результатами исследования DANISH и раннее выполненных исследований?

По данным ранее выполненных исследований, показатель ЧБНЛ для установки ИКД у больных с ИБС в течение 8 лет составлял всего 6, т.е. в течение этого периода для предотвращения 1 смертельного исхода требовалась установка ИКД всего 6 больным [3, 8, 9]. Предлагается несколько объяснений различий между такими результатами и данными, полученными в ходе выполнения исследования DANISH. Больные с СН неишемической природы могут быть в меньшей степени предрасположены к смерти от аритмий по сравнению с больными с СН ишемической природы, но усовершенствование лекарственной терапии и применение РСТ также может привести к снижению риска смерти от аритмий у всех больных с СН. В ходе выполнения исследования DANISH частота развития неблагоприятных исходов была ниже по сравнению с таковой в ранее выполненных исследований, что отражает включение в него преимущественно амбулаторных больных, которые находились в стабильном состоянии и применяли лекарственную терапию, соответствующую клиническим рекомендациям; причем почти каждый больной принимал b-блокаторы и ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, а 60% принимали антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

  1. Влияло применение устройства для РСТ на эффективность установки ИКД в ходе выполнения исследования DANISH?

В ходе выполнения исследования не было отмечено различий по относительной эффективности установки ИКД между больными, у которых применялась РСТ, и больным, у которых такая терапия не использовалась. Следует однако отметить, что по результаты анализа причин смерти в обсервационных исследованиях, позволяют предположить, что у больных, которым имплантировали устройство для РСТ, в большинстве случаев установка ИКД не имела преимуществ [10]. При анализе данных, полученных в исследовании COMPANION в целом различия между группой РСТ—ВСД и группой РСТ не оценивалось с помощью статистических методов [7]. Результаты анализа, выполненного позднее независимыми авторами, свидетельствовали о том, что значение p для нестандартизованного показателя общей смертности в группе РСТ по сравнению с группой РСТ—ВСД составляло 0,12 [11, 12]. Следовательно, в настоящее время остается неясным, следует ли у больных, имеющих показания к применению РСТ, в качестве стандартной тактики устанавливать ИКД, и большое клиническое значение могли бы иметь результаты исследования, в ходе выполнения которого больных рандомизированно распределяли в группу РСТ или группу РСТ—ВСД [12].

  1. Какова была структура смертности больных в ходе выполнения исследования DANISH?

В ходе выполнения исследования DANISH 31% случаев смерти были обусловлены причинами, не связанными с ССЗ. Такие данные вполне закономерны в популяции пожилых лиц, но они подтверждают мнение о важности тщательного отбора больных для установки ИКД. Смертность больных, включенных в данное исследование, была относительно низкой, и у больных, имеющих более высокий риск смерти, может быть выше вероятность достижения преимуществ за счет установки ИКД. Следует однако отметить, что результаты анализа в подгруппах, позволяющие предположить более низкую вероятность достижения преимуществ установки ИКД, могут быть аргументом против имплантации ИКД у ослабленных больных. Кроме того, данные, полученные в ходе выполнения исследования DANISH, подтверждают преимущества установки ИКД по влиянию на риск ВСОЗС, так что в подгруппе больных, у которых не предполагается смерть от других причин, может учитываться обоснованность имплантация ИКД. Результаты длительного наблюдения за больными, включенного в исследование MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) указывают на возможность использования клинических шкал риска для выявления больных с ИБС, у которых можно предполагать наибольшие преимущества установки ИКД [8]. Такой подход к выявлению больных с СН неишемической природы, у которых имеется высокий риск смерти от аритмий, был бы очень полезен.

  1. Насколько частыми были побочные эффекты, обусловленные имплантацией устройств?

Побочные эффекты, связанные с имплантацией устройства в ходе выполнения исследования DANISH, были не совсем обычными. Инфекции, связанные с имплантацией устройства, не были редкими, но следует отметить, что в обеих группах было большое число больных, которым имплантировали устройство для РСТ (в таких случаях требовалась установка дополнительных электродов в коронарный синус). Кроме того, у 10% больных, включенных в исследование, ранее был имплантирован электрокардиостимулятор, и таких больных рандомизированно распределяли либо в группу усовершенствования устройства для обеспечения функции ИКД, либо в группу где такое вмешательство не применялось. В ранее выполненные исследования такие больные не включались. В ходе выполнения исследования DANISH тяжелые осложнения, связанные с имплантированным устройством, развивались в течение первых 6 мес после его установки примерно у 6% больных, которым имплантировали ИКД, и у 11% больных, которым устанавливали устройство для РСТ—ВСД. Частота необоснованных разрядов или необоснованной антитахикардитической стимуляции снижается в последние годы при использовании ИКД с меньшей активностью, но даже при такой модификации устройств, у 6% больных в течение 2,5 года после имплантации двухкамерного ИКД отмечались необоснованные разряды устройства [9]. Такая частота сходна с частотой необоснованных разрядов ИКД 5,9%, которая отмечалась в ходе выполнения исследования DANISH.

Результаты исследования предоставляют дополнительные доказательные данные, которые могут использоваться при определении показаний к имплантации ИКД больным с СНснСФЛЖ неишемической природы. В соответствии с современными рекомендациями американской ассоциации кардиологов, обоснованность имплантации ИКД с целью первичной профилактики ВСОЗС у больных с клиническими проявлениями СНснСФЛЖ соответствует классу рекомендаций 1А в отсутствие разделение между больными с ишемической и неишемической природой СН [1]. В европейских рекомендациях установка ИКД у больных с СН неишемической природы соответствует классу рекомендаций 1В в отличие от больных с ишемической природой СН, у которых установка ИКД соответствует классу рекомендаций 1А [2]. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов по установке ИКД у больных с СН неишемической природы учитываются только результаты исследования SCD-HeFT, в то время как в соответствующих европейский рекомендациях также учитываются результаты исследования DEFINITE (Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation). Следует однако отметить, что в исследование SCD-HeFT больные включались в период с 1997 по 2001 г.; причем только 69% больных при включении в исследование принимали b-блокаторы, только 20% применяли антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ни у одного больного не был имплантировано устройство для РСТ [6]. Кроме того, определение ишемической или неишемической природы СН в исследовании основывалось преимущественно на данных анамнеза, а результаты коронарографии использовались только в случае их доступности. В исследование больные включались в период с 1998 по 2002 г. и у большего числа больных применялись b-блокаторы (у 85% больных), но ни у одного больного также не было имплантированного устройства для РСТ.

Таким образом, результаты исследования свидетельствовали о том, что профилактическая установка ИКД у больных с клиническими проявлениями СНснСФЛЖ, которая не была обусловлена ИБС, не приводит к снижению общей смертности.

Таблица. Исходные характеристики больных, включенных в исследование.

Характеристика Группа ИКД (n=556) Группа контроля (n=560)
Возраст, годы 64 (56—72)

 

63 (56—70)
Женский пол, число больных 27 28
Уровень систолического АД, мм рт.ст.:
систолического 123 (110—139) 124 (111—138)
диастолического 74 (65—81) 74 (66—82)
Индекс массы тела, кг/м2 26,8 (23,9—30,5) 26,8 (23,8—30,1)
N-ПМНУП, пкг/мл 1244 (616—2321) 1110 (547—2166)
Медиана продолжительности комплекса QRS, мс 146 (114—166) 145 (110—164)
ФВЛЖ, % 25 (20—30) 25 (20–30)
Рассчитанная СКФ, мл/мин на 1,73 м2 ППТ 74 (58–91) 73 (58—92)
Определенный функциональный класс по классификации NYHA, число больных (в %):
II 53 54
III 45 45
IV 1 1
Продолжительность СН, мес 20 (8—72) 18 (8—60)
Определенные сопутствующие заболевания, число больных (в %):
артериальная гипертония 33 30
сахарный диабет 18 20
постоянная форма ФП 24 20
Определенное основание для исключения ишемической природы СН, число больных (в %):
радиоизотопное исследование 1 1
КТ ангиография 3 2
катетеризация 96 97
Определенная причина СН, число больных (в %):
идиопатическая 76 76
клапанные пороки сердца 4 4
артериальная гипертония 11 10
другие 9 11
Применение определенных лекарственных препаратов, число больных (в %):
ингибиторы АПФ или БРА 96 97
b-блокаторы 92 92
АМКР 59 57
амиодарон 6 6
РСТ, число больных (в %) 58 58
Ранее имплантированное ЭКС или устройство для РСТ, число больных (в %) 10 8

Примечание. Данные представлены как медиана значений (межквартильный диапазон), если не указано другое. АД — артериальное давление; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ППТ — площадь поверхности тела; СН — сердечная недостаточность; ФП — фибрилляция предсердий; КТ — компьютерная томография; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; РСТ — ресинхронизирующая сердце терапия; ЭКС — электрокардиостимулятор.

Литература

  1. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128(16):e240—327.
  2. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiol- ogy (ESC) developed with the special con- tribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129—2200.
  3. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996;335:1933—1940.
  4. Buxton A.E., Lee K.L., Fisher J.D., et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999;341:1882—1890.
  5. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J., et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877—883.
  6. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225—237.
  7. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J., et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrilla- tor in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140—2150.
  8. Barsheshet A., Moss A.J., Huang D.T., et al. Applicability of a risk score for prediction of the long-term (8-year) benefit of the im- plantable cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol 2012;59:2075—2079.
  9. Moss A.J., Schuger C., Beck C.A., et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med 2012;367:2275—2283.
  10. Marijon E., Leclercq C., Narayanan K., et al. Causes-of-death analysis of patients with cardiac resynchronization therapy: an analysis of the CeRtiTuDe cohort study. Eur Heart J 2015;36:2767—2776.
  11. Lam S.K.H., Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2007;335:925.
  12. Colquitt J.L., Mendes D., Clegg A.J., et al. Implantable cardioverter defibrillators for the treatment of arrhythmias and cardiac resynchronisation therapy for the treatment of heart failure: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2014;16:1—560.

 

 

Слайд1 Слайд2 Слайд3 Слайд4 Слайд5 Слайд6 Слайд7 Слайд8 Слайд9 Слайд10