Эффективность внутривенной гидратации с целью профилактики развития нефропатии, обусловленной введением контрастного вещества: результаты проспективного рандомизированного контролируемого открытого исследования AMACING (A MAstricht Contrast-Induced Nephropathy Guideline)

Источник:  Nijssen E.C., Rennenberg R.J., Nelemans P.J., et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2017 Feb 20. [Epub ahead of print]

КВ                  — контрастное вещество

НПОПКВ      — нефропатия, обусловленная применением контрастного вещества

НЯ                  — нежелательное явление

ПВГ                — профилактическая внутривенная гидратация

ППТ                — площадь поверхности тела

рСКФ             — рассчитанная скорость клубочковой фильтрации

СД                  — сахарный диабет

ОПВГ             — отсутствие профилактической внутривенной гидратации

Предпосылки к проведению исследования

Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия в соответствии с клиническими рекомендациями, считается основным подходом к профилактике развития нефропатии, обусловленной применением контрастного вещества (НПОПКВ), у больных с нарушенной функцией почек. Однако клиническая и экономическая эффективность такой профилактической гидратации для профилактики нарушения функции почек никогда не изучалась в ходе выполнения исследований, имеющих достаточно высокий методологический уровень, цель которых состояла в сравнении эффективности тактики, соответствующей рекомендациям, по сравнению с отсутствием профилактики.

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что отсутствие профилактического введения 0,9% раствора хлорида натрия, будет не менее эффективно по сравнению со стандартной тактикой внутривенного введения такого раствора по влиянию на частоту развития НПОПКВ с учетом частоты развития осложнений, обусловленных внутривенным введением жидкости.

Структура исследования

Проспективное рандомизированное контролируемого открытое исследование с параллельными группами III фазы.

Больные

В исследование включали больных, характеристики которых соответствовали следующим критериям:

  • рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) в диапазоне от 45 до 59 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела (ППТ) в сочетании либо с наличием сахарного диабета (СД), либо не менее 2 заранее определенными факторами риска (возраст старше 75 лет; наличие анемии, которую диагностировали при снижении уровня гематокрита у мужчин и женщин до уровня менее 0,39 и 0,36 л/л для мужчин и женщин соответственно; наличие сердечно-сосудистого заболевания; применение нестероидных противовоспалительных средств или диуретиков, которые оказывают токсическое влияние на почки) или
  • рСКФ в диапазоне от 30 до 45 мл/мин на 1,73 м2 ППТ или
  • наличие множественной миеломы или
  • наличие лимфоплазматической лимфомы (макроглобулинемия Вальденстрема) с протеинурией, сопровождающейся экскрецией коротких цепей белков

Такие критерии в соответствии с современными клиническими рекомендациями используют для выделения группы больных с высоким риском развития НПОПКВ [1—3]. рСКФ рассчитывали на основании данных о концентрации креатинина с помощью формулы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

Критерии исключения:

  • неспособность подписать информированное согласие;
  • рСКФ менее 30 мл/мин на 1,73 м2 ППТ;
  • потребность терапии, замещающей функцию почек;
  • выполнение вмешательств по экстренным показаниям;
  • потребность в интенсивной терапии;
  • предполагаемая невозможность получает данные для оценки основного показателя;
  • решение об отказе от использования профилактической гидратации;
  • участие в другом рандомизированном исследовании
  • изоляция больного (в связи с наличием инфекции)

Вмешательство

Больных рандомизированно в соотношении 1:1 распределяли в группу профилактической внутривенной гидратации (группа ПВГ) или группу отсутствия профилактической гидратации (группа ОПВГ). Применяли стратификационную рандомизацию с учетом наличия или отсутствия СД, рСКФ (менее 45 мл/мин на 1,73 м2 ППТ или 45 мл/мин на 1,73 м2 ППТ и более), способа введения КВ (внутривенно или внутриартериально), а также типа вмешательства (диагностическое или лечебное).

Сотрудники лаборатории брали образцы крови для анализа концентрации креатинина в отсутствие информации о распределении больных в группу определенной тактики, а образцы крови помечали наклейками, в которых указывался только код. Врачи, выполняющие вмешательство с введением КВ, имели информацию о больном, но специально информация о результатах распределения в группу определенной тактики им не предоставлялась. Применение слепого метода в целом было невозможно в связи с явными различиями в лечении больных в зависимости от применения гидратации или ее отсутствия.

Профилактическая гидратация выполнялась с использованием протокола, соответствующего современным рекомендациям [2]: стандартный протокол включал внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 3—4 мл на 1 кг массы тела в час в течение 4 ч до начала вмешательства и в течение 4 ч после введения КВ; продолжительный протокол включал внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 1 мл на 1 кг массы тела в час в течение 12 ч до начала вмешательства и в течение 12 ч после введения КВ. Лечащий врач по клиническим показаниям мог отклоняться от такого протокола.

Объем вводимого КВ измеряли после введения каждого 1 мл с оценкой общего количества с помощью инжектора с двойной головкой и системой питания.

Всем больным вводили заранее подогретый (до температуры 37С°) йопромид (Ultravist, Bayer Healthcare, Берлин, Германия), содержащее в 1 мл 300 мг йода, который представляет собой неионное мономерное низкоосмолярное содержащее йод КВ. Первый раз концентрацию креатинина в крови оценивал лечащий врач при направлении на вмешательство, при котором требуется введение КВ. В последующем концентрацию креатинина в крови измеряли непосредственно до начала лечения (исходно), а затем через 2—6 дней и 26—35 дней после применения КВ. Наличие НПОПКВ оценивали в период 2—5 дней после введения КВ, но при необходимости допускалась оценка через 6 дней. В каждый из указанных периодов исследования учитывали применяемые лекарственные средства, используемые ресурсы, а также наличие или отсутствие тяжелых нежелательных явлений (НЯ). Выполняли прямую оценку использования следующих ресурсов во время пребывания в стационаре: продолжительность пребывания в стационаре; расходные материалы, которые требовались для внутривенной гидратации, а также лечения любых осложнений, развившихся во время пребывания в стационаре.

Критерии оценки/Клинические исходы

  • Основной показатель: частота развития НПОПКВ, которую диагностировали по разнице между группами по доле больных, у которых концентрация креатинина повышалась более, чем на 25% или более, чем на 44 мкмоль/л в течение 2—6 дней после введения контрастного вещества (КВ), а также экономическая эффективность отсутствие профилактики по сравнению с ПВГ с целью профилактики развития НПОПКВ.
  • Дополнительные показатели: среднее изменение концентрации креатинина по сравнению с исходной через 2—6 и 26—35 дней после применения КВ, а также частота развития тяжелых НЯ.

Тяжелые НЯ включали смерть от любой причины; потребность терапии, замещающей функцию почек; госпитализация в связи с необходимостью интенсивной терапии; отрицательные последствия введения жидкости. Тяжелые осложнения почечных заболеваний диагностировали при развитии почечной недостаточности (снижение рСКФ до уровня менее 15 мл/мин на 1,73 м2 ППТ); снижении функции почек со снижением рСКФ более, чем на 10 мл/мин на 1,73 м2 ППТ; снижении функции почек со снижением рСКФ до уровня менее 30 мл/мин на 1,73 м2 ППТ или сочетании последних двух критериев по данным, полученным через 26—35 дней.

К клиническим последствиям введения жидкости относили развития клинических признаков сердечной недостаточности, гипернатриемию или гипонатриемию, а также наджелудочковых или желудочковых аритмий.

Клинические исходы подтверждались персоналом, который не участвовал в исследовании, а наблюдали за развитием таких исходов члены независимого комитета по безопасности данных.

Основные результаты

В период между 17 июля 2014 г. и 17 июля 2016 г. в целом было зарегистрировано 28 803 направлений в медицинский центр Маастрихтского университета для выполнения плановых вмешательств, при которых требовалось введение КВ, содержащего йод. Из них у 1833 (6%) больных были данные о снижении рСКФ до уровня менее 60 мл/мин на 1,73 м2 ППТ. Критериям включения соответствовали характеристики 1120 (4%) больных. Из них 660 (59%) больных подписали информированное согласие на участие в исследование и были распределены в группу ПВГ (n=328) или группу ОПВГ (n=332). У всех рандомизированных больных применялась тактика лечения в соответствии с ризалитами рандомизации. Следовательно, в ходе выполнения данного исследования популяция, для которой выполнялся анализ данных в зависимости от реально применявшейся тактики, совпадала с популяцией, для которой выполнялся анализ исходя из допущения, что у всех больных применялась назначенная тактика. В группе ПВГ короткий и продолжительный протокол гидратации применялся у 52 и 48% больных соответственно.

Исходные характеристики больных двух групп существенно не различались. Средний возраст больных достигал 72,2±9,3 года; 62% мужчины; 9% больных наблюдались в стационаре; у 33% больных был СД.

Средний объем вводимой жидкости в группе ПВГ достигал 1637±950 мл.

Средний объем вводимого КВ составлял 91±41 мл.

Данные о концентрации креатинина в крови через 2—6 дней после введения КВ были получены у 91% больных. Данные о 57 больных были исключены из анализа основного показателя с помощью модифицированного анализа, выполненного исходя из допущения о том, что у всех больных применялась назначенная тактика. Потеря контакта с больными в ходе наблюдения в основном была обусловлена трудностями посещения больным исследовательского центра; причем ни в одном случае она не была связана с выполненным вмешательством, а исходные характеристики участников, с которыми был потерян контакт, были сходными с больными, данные о которых были включены в анализ.

  • Среднее изменение концентрации креатинина через 2—6 дней после введения КВ в группе ПВГ и группе ОПВГ составляло 0,31±13,79 и 1,30±15,09 мкмоль/л (p=0,4049).
  • Увеличение концентрации креатинина в крови более, чем на 25% или более, или более, чем на 44 мкмоль по сравнению с исходной в группе ПВГ и группе ОПВГ отмечалось у 2,7 и 2,6% больных соответственно. Абсолютное различие по частоте развития НПОПКВ между группой ПВГ и группой ОПВН составляло –0,10% (при одностороннем 95% ДИ от –2,25 до 2,06%; p=0,4710 для одностороннего критерия). Причем верхняя граница доверительного интервала была меньше 2,1%, что исключало преимущества ПВГ более, чем на 2,1%.
  • Результаты анализа в подгруппах свидетельствовали о небольших различиях между ПВГ и ее отсутствием во всех подгруппах больных, сформированных в зависимости от определенных характеристик, но учитывая ограниченный объем выборки односторонние 95% ДИ были широкими и превышало границу 2,1%, которая была принята для подтверждения не меньшей эффективности отказа от ПВГ, во всех подгруппах, кроме 2 подгрупп. Значение p для взаимодействия свидетельствовали об отсутствии взаимодействия: для больных с СД и без СД p=0,5722; для больных с рСКФ менее 45 мл/мин на 1,73 м2 ППТ и рСКФ 45 мл/мин на 1,73 м2 ППТ и более p=0,6040; для больных, у которых КВ вводилось внутриартериально, и больных, которым его вводили внутривенно p=0,9608; для больных, у которых было лечебное вмешательства, и больных, у которых было диагностическое вмешательство, p=0,3289.
  • Отсутствие гидратации требовало статистически значимо меньших затрат. Наибольшее снижение затрат достигалось за счет уменьшения стоимости, обусловленной пребыванием больного в стационаре. Экономия, связанная с отсутствием последствий гидратации и потерей продуктивности, была небольшой. Развития тяжелых осложнений заболевания почек не приводило к дополнительным затратам, так как ни в одном случае при развитии таких осложнений не потребовалось выполнение гемодиализа или госпитализации в отделение интенсивной терапии, а при снижении функции почек в ходе выполнения данного исследования не применялась активная терапия, а также не потребовались дополнительные диагностические вмешательства в течение 35 дней. Среднее число диагностических тестов и консультаций врача общей практики было очень небольшим. Кроме того, не потребовались консультации дополнительных специалистов или госпитализации вследствие развития НЯ в течение 35 дней после выполнения вмешательства.
  • Через 26—35 дней после введения КВ данные о концентрации креатинина в крови были доступны у 520 больных, так что данные о 140 больных были исключены из анализа концентрации креатинина через 26—35 дней после введения КВ. И в данном случае потеря контакта с больными в ходе наблюдения в основном была обусловлена трудностями посещения больным исследовательского центра; причем ни в одном случае она не была связана с выполненным вмешательством, а исходные характеристики участников, с которым был потерян контакт, были сходными с больными, данные о которых были включены в анализ.
  • Среднее изменение концентрации креатинина в крови в группе ПВГ и группе ОПВГ достигало 1,44±17,1 и 1,39±16,12 мкмоль/л; p=0,9705).
  • Ни в одно случае не было отмечено развития почечной недостаточности (снижение рСКФ менее 15 мл/мин на 1,73 м2 ППТ).
  • Через 26—35 дней после ведения КВ снижение рСКФ более, чем на 10 мл/мин на 1,73 м2 ППТ в группе ПВГ и группе ОПВГ отмечалось у 2,7 и  4,2% больных соответственно (p=0,3512). Снижение рСКФ более, чем на 30 мл/мин на 1,73 м2 ППТ в группе ПВГ и группе ОПВГ отмечалось у 2,7 и  2,3% больных соответственно (p=0,7881). Снижение рСКФ более, чем на 10 мл/мин на 1,73 м2 ППТ, обусловливая снижение рСКФ до уровня менее 30 мл/мин на 1,73 м2 ППТ в обеих группах отмечалось у 0,8% больных (p>0,9999).
  • В группе ОПВГ умерло 3 больных по причинам, не связанным с вмешательством (остановка кровообращения у больного с терминальной стадией рака, внутреннее кровотечение у больного с аневризмой и предполагаемый инсульт у больного с тяжелой инфекцией конечности).
  • Не было случаев госпитализации в отделение интенсивной терапии или потребности в выполнении гемодиализа в течение 35 дней.
  • У 5,5% больных в группе ПВГ отмечались последствия гидратации; причем, у 4% больных осложнения гидратации стали причиной преждевременного прекращения гидратации, а применения усиленной диуретической терапии или увеличения продолжительности пребывания в стационаре. В группе ПВГ частота развития гипонатриемии и аритмии в период гидратации составляла 0,3 и 1,2% соответственно (т.е. такие осложнения развились у 1 и 4 больных соответственно). Такие осложнения не были отмечены в группе ОПВГ.

Выводы

Отсутствие профилактической гидратации может быть не менее эффективно по сравнению с ее выполнением с целью профилактики развития НПОПКВ в соответствии с современными рекомендациями, а также позволяет уменьшить расходы не лечение.

Вопросы и комментарии

  1. Каковы основные результаты исследования AMACING?

Результаты исследования свидетельствуют о том, что отсутствие профилактической терапии не менее эффективно для профилактики развития НПОПКВ по сравнению с ПВГ. Отсутствие гидратации по сравнению с ПВГ позволяло снижать затраты, и по мнению авторов данного исследования, отказ от применения ПВГ может быть на 50% более экономически эффективной тактикой по сравнению с применением ПВГ. Различия между тактиками по влиянию на функцию почек или показатели безопасности между больными с высоким риском развития НПОПКВ, которые были распределены в группу ПВГ и группу ОПВГ, были небольшими и статистически незначимыми. Причем ВПГ не была лишена определенного риска, так как у 5,5% больных при ее использовании развились осложнения.

  1. Чем отличается исследование AMACING от ранее выполненных исследований по оценке эффективности вмешательств, направленных на профилактику развития контрастной нефропатии?

Было выполнено довольно много исследований, посвященных поиску эффективных методов профилактики развития НПОПКВ, но в ходе выполнения большинства из них оценивалась эффективность применения одного вмешательства по сравнению с другим. Более того, такие исследования включали больных, у которых применяли разные типы КВ, а КВ вводили либо только внутривенно, либо только внутриартериально, а также включали только госпитализированных больных, либо больных с определенными и тяжелыми заболеваниями. Ранее было выполнено только 3 РКИ по оценке вмешательств, направленных на профилактику развития НПОПКВ, в которых в группе контроля отсутствовала какая-либо профилактика. В два из таких исследований включали больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, у большинства из которых была нормальная функция почек, и в обоих случаях профилактика развития НПОПКВ была более эффективна, чем ее отсутствие, что можно объяснить другими факторами, характерными для исследуемой популяции. В другое исследование были включены больные с предполагаемой эмболией легочной артерии, а в ходе его выполнения отсутствие профилактики сравнивали с внутривенным введением 1,4% раствора бикарбоната до гидратации, и установили, что отсутствие профилактики не менее эффективно по сравнению с ПВГ [4—6]. Результаты большинства исследований по сравнительной оценке эффективности ПВГ и перорального применения жидкости свидетельствовали о том, что пероральное использование гидратации не менее эффективно по сравнению с ПВГ. По данным авторов исследования AMACING ранее не выполнялось РКИ, в ходе которого ПВГ, соответствующей клиническим рекомендациям, сравнивали с отсутствием гидратации у больных с высоком риском развития НПОПКВ, у которых рекомендуется выполнение ПВГ.

  1. Каковы были особенности изучаемой популяции больных и особенности применяемого контрастного вещества, которые могли повлиять на результаты исследования?

Включенные в исследование больные AMACING имели характеристики, которые в соответствии с клиническими рекомендациями указывают на высокий риск развития НПОПКВ, а не больные с каким-либо определенным заболеванием. Только 9% больных находились в стационаре, а все лечебные и диагностические вмешательства в ходе выполнения исследования были выполнены с помощью минимального объема заранее подогретого низкоосмолярного мономерного неионного КВ. Последний факт может объяснить низкую частоту развития НПОПКВ в исследовании AMACING, которая составляла 2,6—2,7%. Следует однако отметить, отсутствие данных о частоте развития НПОПКВ в группе нелеченых больных с высоким риском развития нефропатии, а авторы исследования AMACING не влияли на выбор КВ, но лишь учитывали применяемое врачом КВ. Следовательно, полученные данные позволяют предположить, что стандартизованное, безопасное и эффективное использование КВ, содержащего йод, возможно при выполнении разных вмешательств даже у больных с высоким риском развития НПОПКВ.

  1. Каковы были результаты анализа в подгруппах больных в зависимости от исходных характеристик?

Результаты запланированного анализа в подгруппах свидетельствовали о небольших различиях между подгруппами по доле больных, у которых развилась НПОПКВ. У больных с СД риск развития НПОПКВ был несколько выше в группе ОПВГ, в то время как в подгруппе больных с рСКФ менее 45 мл/мин на 1,73 м2 ППТ риск развития НПОПКВ был несколько меньше в группе ОПВГ. Небольшое число больных в каждой подгруппе обусловливало широкие ДИ, а верхняя граница ДИ во многих случаях была выше заранее определенной границы 2,1%, которая была установлена для подтверждения гипотезы о том, что ОПВГ будет не менее эффективно, чем ПВГ. Однако, как бы там ни было, значения p для взаимодействия указывали на отсутствие взаимодействия между определенными характеристиками больных и эффективностью ПВГ, что позволяет предположить устойчивость эффекта в подгруппах больных с разными характеристиками, а также отсутствие тенденции к отчетливому отрицательному эффекту отказа от гидратации.

  1. Какие больные не включались в исследование и как это влияет на применимость полученных результатов в реальной клинической практике?

Учитывая отсутствие данных о частоте развития НПОПКВ в отсутствие применения ПВГ, в исследование не включали больных с рСКФ менее 30 мл/мин на 1,73 м2 ППТ по соображениям безопасности. Из исследования были исключены 157 больных (0,5% из 28 803 больных направленных для выполнения вмешательства с использованием КВ), что отражает распространенность хронической болезни почек такой выраженности в общей популяции (0,2—0,5%) [7]. Таким образом, лишь небольшая часть больных с высоким риском развития НПОПКВ, у которых рекомендуется применение ПВГ, были исключены из исследования AMACING. Однако, по мнению авторов данного исследования, в будущем необходимо выполнение исследований в такой подгруппе больных для ответа на вопрос о преимуществах ПВГ и в такой клинической ситуации. Кроме того, в исследование не включали больных, у которых было необходимы вмешательства по электронным показаниям или требовалась интенсивная терапия. Следовательно, полученные результаты не могут распространяться на такие ситуации, при которых другие факторы риска, например, введение большего количества КВ или нестабильность гемодинамики могут, по крайней мере отчасти, играть роль в развитии НПОПКВ, и при которых ранее были получены данные о некотором преимуществе ПВГ [4, 5].

  1. Отличались ли критерии контрастной нефропатии в ходе выполнения исследования от наиболее часто используемых критериев?

Критерии НПОПКВ, используемые в исследовании AMACING, отличались от наиболее часто применяемых критериев. Авторы исследования сохранили повышение концентрации креатинина в крови более, чем на 25% или более, чем на 44 мкмоль/л в качестве критериев НПОПКВ, но допустили более широкий временной интервал оценки, достигающий 2—6 дней после введения КВ вместо более часто используемого интервала 48—72 ч. Интервал 48—72 ч приемлем для больных, находящихся в стационаре, но в клинической практике у амбулаторных больных более реалистичным интервалом оценки концентрации креатинина, по мнению авторов данного исследования, будет 2—6 дней. Следует отметить, что несмотря на то, что повышение концентрации креатинина отмечается в течение первых 48 ч, максимальное повышение достигается в среднем в период между 4 и 5 днем после введения КВ [8], следовательно, при выбранном временном интервале оценки можно было пропустить лишь очень преходящие изменения концентрации креатинина при измерении как в ранний, так отсроченный период после введения КВ.

  1. В какой степени данные об экономической эффективности отказа от профилактической гидратации можно распространять на другие страны?

Расходы, учитываемые в ходе выполнения данного исследования, специфичны для Нидерландов, и могут отличаться от таковых в других странах. Следует однако отметить, что данные об использовании ресурсов здравоохранения, позволяют оценить экономическую эффективность отказа от ПВГ в каждой стране.

  1. Что можно отнести к недостаткам или ограничениям данного исследования?
  • К ограничениям исследования можно отнести выполнение его в одном центре. В то же время, нельзя не учитывать, что медицинский центр Маастрихтского университета выполняет функции как локального, так и регионарного госпиталя, и больных направляют в этот центр из всех регионов Нидерландов. Более того, в этом центре используют национальные протоколы, которые приняты в большинстве стационаров.
  • Кроме того, объем выборки был меньше предполагаемого. Несмотря на это, верхняя граница 95% ДИ, которая отражает неопределенность различий по доле больных с НПОПКВ, была ниже заранее определенной границы 2,1%, считавшейся необходимой для подтверждения гипотезы о том, что отказ от гидратации будет не менее эффективен по сравнению с выполнением ПВГ. Следовательно, полученные в ходе выполнения исследования AMACING результаты подтверждают гипотезу о том, что отсутствие профилактической гидратации не менее эффективно по сравнению с ее применением.
  • Открытый характер исследования определялся невозможностью использования слепого метода. Однако основной показатель изменения концентрации креатинина оценивался персоналом лаборатории в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики. В связи с этим авторы исследования не предполагают, что открытый характер исследования мог повлиять на его результаты.
  • К недостаткам исследования следует отнести и том, что не у всех больных измерялась концентрация креатинина после введения КВ. В то же время, исходные характеристики больных, данные о которых были исключены из анализа, были сходны с характеристиками больных, данные о которых были включены в анализ, а отсутствие данных о концентрации креатинина в крови в заранее определенные сроки наблюдения не было обусловлено изучаемым вмешательством.
  • Кроме того, определение границы ДИ для подтверждения гипотезы о не менее высокой эффективности отказа от ПВГ с целью профилактики развития НПОПКВ нельзя считать достаточно точным. Действительно, ограниченность данных, полученных в ходе выполнения РКИ по оценке эффективности профилактической гидратации, определяло невозможность применения формального подхода к выбору такой границы ДИ на основании результатов мета-анализа РКИ. Результаты расчета различий по доле больных с НПОПКВ с оценкой 95% ДИ были просто недоступны. Основываясь на предположении о том, что частота развития НПОПКВ в популяции больных, у которых применяется ПВГ, будет составлять 2,4% [9], была выбрана граница ДИ 2,1% для проверки гипотезы о не менее высокой эффективности отказа от ПГ по сравнению с ее использованием. Такая граница ДИ представляется авторам данного исследования приемлемой, так как, несмотря на то, что НПОПКВ может связана с увеличением риска развития осложнений и смертности, сама по себе НПОПКВ обычно проходит без каких-либо последствий в отдаленные сроки наблюдения, а частота развития клинически значимых последствий такой нефропатии составляет менее 1% [10—12]. Кроме того, несмотря на то, что в литературе имеются сообщения о связи между увеличением риска смерти или потребности в выполнении диализа и НПОПКВ, отсутствуют доказательства того, что такая связь носит причинно-следственный характер. Причем нельзя исключить, что развитие НПОПКВ может быть просто маркером развития таких исходов. Следует также отметить отсутствие данных о том, что профилактическая гидратация приводит к снижению риска развития неблагоприятных исходов в отдаленные сроки наблюдения. Неизвестны отдаленные последствия НПОПКВ, которые бы проявлялись в нарушении функции почек или связанной с ней более высокой смертности, а результаты исследования по оценке уровня маркеров повреждения почек, которые могли бы уточнить механизмы таких последствий лишь недавно стали доступными. В ходе выполнения исследования не было получено данных о прогрессировании нарушения функции почек, которая бы обусловливала потребность в выполнении гемодиализа, или увеличении смертности в течение 35 дней после введения КВ, а также отсутствовали данные, позволяющие предполагать различия между группами по частоте сохранения нарушений функции почек.
  1. Какие результаты исследования, по мнению его авторов, имеют наибольшее клиническое значение?

Результаты исследования AMACING свидетельствуют о том, что отсутствие профилактической гидратации не менее эффективно по сравнению с ее выполнением для профилактики НПОПКВ, а также позволяет уменьшить расходы на лечение. Кроме того, в ходе выполнения исследования были получены данные о том, что ПВГ сама в некоторых случаях может приводить к развитию осложнений. Развитие таких осложнений представляет собой клиническую проблему, учитывая, что вмешательства с внутрисосудистым введением КВ, содержащего йод, ежегодно в мире выполняются у 6—12 млн больных, имеющих высокий риск развития НПОПКВ. На основании полученных в исследовании AMACING данных, при условии оптимальной тактики применения КВ, можно предположить безопасность отказа от профилактической гидратации у больных с высоким риском развития НПОПКВ и рСКФ более 29 мл/мин на 1,73 м2 ППТ.

Литература

  1. European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines on contrast media, version 9.0. September 2014. http://www.esur.org/ esur-guidelines/ (accessed Aug 22, 2016).
  2. Veligheids Management Systeem. VMS veiligheidsprogramma: voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen. September, 2009. http://www.vmszorg.nl/themas/nierinsufficientie (accessed Aug 22, 2016).
  3. Stacul F., van der Molen A.J., Reimer P., et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2011;21:2527—2541.
  4. Jurado-Román A., Hernández-Hernández F., García-Tejada J., et al. Role of hydration in contrast-induced nephropathy in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2015; 115:1174—1178.
  5. Luo Y., Wang X., Ye Z., et al. Remedial hydration reduces the incidence of contrast-induced nephropathy and short-term adverse events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a single-center, randomized trial. Intern Med 2014; 53:2265—2272.
  6. Kooiman J., Sijpkens Y.W., van Buren M., et al. Randomised trial of no hydration vs sodium bicarbonate hydration in patients with chronic kidney disease undergoing acute computed tomography-pulmonary angiography. J Thromb Haem 2014;12:1658—1666.
  7. Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. http://kdigo.org/home/ guidelines/ (accessed Aug 22, 2016).
  8. Porter G. Experimental contrast-associated nephropathy and its clinical implications. Am J Cardiol 1990;66:18F—22F.
  9. Balemans C.E., Reichert L.J., van Schelven B.I., et al. Epidemiology of contrast material–induced nephropathy in the era of hydration. Radiology 2012;263:706—713.
  10. LaBounty T.M., Shah M., Raman S.V., et al. Within-hospital and 30-day outcomes in 10 7994 patients undergoing invasive coronary angiography with different low-osmolar iodinated contrast media. Am J Cardiol 2012;109:1594—1599.
  11. Katzberg R.W., Newhouse J.H. Intravenous contrast medium-induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010;256:21—28.
  12. James M.T., Samuel S.M., Manning M.A., et al. Contrast-induced acute kidney injury and risk of adverse clinical outcomes after coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:37—43.