Эффективность применения 1-часового алгоритма диагностики инфаркта миокарда с помощью оценки концентрации высокочувствительного тропонина I в крови: результаты проспективного обсервационного исследования BACC (Biomarkers in Acute Cardiac Care)

Источник: Neumann J.T., Sörensen N.A., Schwemer T., et al. Diagnosis of Myocardial Infarction Using a High-Sensitivity Troponin I 1-Hour Algorithm. JAMA Cardiol. Published online June 1, 2016.

вч-Тн              — высокочувствительный тропонин

ОИМ              — острый инфаркт миокарда

ОИМбпST     — острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ОНП               — отделение неотложной помощи

ПЦОР            — прогностическая ценность отрицательных результатов

ПЦПР            — прогностическая ценность положительных результатов

Тн                   — тропонин

Предпосылки к проведению исследования

Известно, что раннее установление диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) сопровождается улучшением клинических исходов у больных, госпитализированных в связи с остро развившимися болями в грудной клетке. Более того, быстрое исключение ОИМ важно для оптимальной сортировки больных с учетом ограниченных ресурсов отделений неотложной помощи (ОНП). Измерение концентрации кардиоспецифичного тропонина (Тн) в крови, как маркера некроза миоцитов, играет важную роль в диагностике ОИМ. По сравнению с применением чувствительных реактивов для измерения концентрации Тн, использование высокочувствительных (вч) реактивов повышает точность и сокращает сроки установления диагноза [1—3], приводит к улучшению клинических исходов и экономически эффективно [4]. На основании таких данных, в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов указывается на обоснованность оценки концентрации Тн с помощью высокочувствительных реактивов в момент госпитализации и через 3 ч после нее. Точкой разделения для установления диагноза острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ОИМбпST) считается повышение концентрации высокочувствительного тропонина (вч-Тн) более 99-го процентиля при использовании специфичного реактива, а также относительное повышение или снижение концентрации вч-Тн [5, 6]. Результаты недавно выполненных исследований свидетельствуют о том, что диагноз ОИМ может быть установлен ранее 3 ч после его развития, если в качестве точки разделения используют концентрацию Тн менее 99-го процентиля. Такая концепция была использована в клинических рекомендациях по тактике ведения больных с ОИМбпST Европейского общества кардиологов в качестве альтернативы стандартной тактики [7].

Цель исследования

Разработать алгоритм точного и быстрого исключения ОИМ и установления диагноза ОИМ в течение 1 часа с использованием точки разделения для концентрации вч-Тн ниже 99-го процентиля и сравнить такой алгоритм со стандартным 3-часовым протоколом.

Структура исследования

Запланированный анализ данных об участниках проспективного обсервационного исследования BACC.

Материал и методы исследования

В ходе выполнения данного исследования изучалась возможность применения высокочувствительного реактива для определения концентрации Тн I в крови в 3 когортах больных с остро развившимися болями в грудной клетке. Одна из задач исследования состояла в установлении оптимальной точки разделения для концентрации вч-ТнI для установления диагноза ОИМбпST в когорте больных (n=1040) с остро развившимися болями в грудной клетке, которые были основанием для предположения о развитии ОИМ (когорта больных, включенных в исследование BACC — Biomarkers in Acute Cardiac Care)[8]. С помощью такой точки разделения в ходе выполнения исследования устанавливали диагноз ОИМ или исключали его у больных с остро развившимися болями в грудной клетке. Применяли 1- и 3 часовой алгоритм диагностики ОИМ и сравнивали диагностическую точность рассчитанной точки разделения с точностью использования 99-го процентиля концентрации вч-ТнI и оценивали смертность в течение 12 мес после включения в исследование. После подтверждения обоснованности такой низкой точки разделения в 2 независимых когортах, включая когорту больных, включенных в исследование ADAPT (2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker)[9] и исследования APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation Study)[10], в которые в целом был включен 1748 и 2261 больной соответственно.

Данное исследование представляет собой запланированный анализ данных об участниках исследования BACC. В него предполагалось включить 1040 больных, доставленных по поводу остро развившихся болей в грудной клетке в ОНП медицинского центра университета Гамбурга—Эппендорфа с 19 июля 2013 г. по 31 декабря 2014 г. Больные включались в исследование, если они обращались за медицинской помощью по поводу болей в грудной клетке или других симптомов, которые могли быть основанием для предположения о развития ОИМ, были старше 18 лет, а также были согласны участвовать в исследовании и могли подписать информированное согласие.

У всех больных выполнялось стандартное клиническое обследование в соответствии с современными рекомендациями Европейского общества кардиологов [5]. Образцы крови для анализа брали непосредственно в момент обращения в ОНП, а затем через 1 и 3 часа. Диагноз ОИМ подтверждался в соответствии с современными рекомендациями [5] на основании результатов теста на вч-Тн (Elecsys; Roche Diagnostics). Окончательный диагноз ОИМ, который был поводом для обращения за медицинской помощью, дополнительно подтверждался с помощью всех клинических и лабораторных данных, а также результатов применения методов визуализации, которые были получены в период пребывания в стационаре. Диагноз ОИМ подтверждали два независимых кардиолога в отсутствии информации о результатах теста на вч-ТнI. Если мнение экспертов о диагнозе не совпадало, приглашали еще одного кардиолога. Кроме того, устанавливали диагноз ОИМбпST 1-го и 2-го типа на основании критериев третьего универсального определения инфаркта миокарда [6].

Концентрацию тропонина I измеряли с помощью высокочувствительного реактива для Тн I (ARCHITECT i2000SR; Abbott Diagnostics). Минимальная пороговая определяемая концентрация Тн I составляла 1,9 нг/л (диапазон от 0 до 50 000 нг/л). Применяемый реактив имеет коэффициент вариабельности 10% при концентрации 5,2 нг/л. Коэффициент вариабельности при использовании данного реактива и при сравнении его применения с другими реактивами достигал 4,26 и 6,29% соответственно [11]. В общей популяции 99-й процентиль концентрации вч-ТнI достигал 27 нг/л [12]. Такой реактив применялся в ходе выполнения всех 3 исследований (BACC, ADAPT[9] и APACE [10]).

При установлении оптимальной точки разделения для концентрации вч-ТнI, которую можно использовать для исключения ОИМбпST, использовали значения 2, 3, 4, 5 и 5,2 нг/л (для 10% коэффициента вариабельности), а также 6, 7, 8, 9, 10, 15, 20 и 27 нг/л (как 99-го процентиля концентрации для данного реактива). Точка разделения, использование которой сопровождалось наибольшей прогностической ценностью отрицательных результатов (ПЦОР), и обеспечивало максимальное число лиц, у которых будет исключен ОИМ, при превышении 10% коэффициента вариабельности, достигала 5,2 нг/л; такое интегральное число считалось оптимальным.

Диагноз ОИМбпST исключали при концентрации вч-ТнI менее 6 нг/л (в ходе выполнения исследования такая точка разделения BACC была принята как оптимальная) при первом обследовании и через 1 час после него или при первом обследовании и через 3 часа после него. Для сравнения рассчитывали возможность исключения ОИМбпST при использовании только значений вч-ТнI, полученных только при первом обследовании.

Для диагностики ОИМбпST применяли следующий алгоритм, основанный на оценке концентрации ТнI в крови: 1) для установления диагноза ОИМбпST требовалось, чтобы через 1 ч после госпитализации значение было выше 6 нг/л в сочетании с увеличением или снижением хотя бы на 12 нг/л по сравнению со значением, измеренным в момент госпитализации; 2) для установления диагноза ОИМбпST требовалось, чтобы через 3 ч после госпитализации значение было выше 6 нг/л в сочетании с увеличением или снижением хотя бы на 12 нг/л по сравнению со значением, измеренным в момент госпитализации. Такие требования к повышению концентрации вч-ТнI были приняты для повышения прогностической ценности положительных результатов (ПЦПР) для выявления истинных случаев ОИМ с минимизацией числа ложноположительных результатов, и следовательно, предотвращением ненужных инвазивных вмешательств. Алгоритм выявления истинных случаев ОИМ проверялся при разных абсолютных изменениях концентрации вч-ТнI (6 и 18 нг/л) и относительном изменении 20% в соответствии с современными рекомендациями [13]. Больные, у которых диагноз ОИМбпST невозможно было ни подтвердить, ни исключить относились к группе серой зоны; у таких больных отмечался повышенный уровень вч-ТнI в отсутствие его динамики.

Смертность больных оценивали в течение 12 мес после госпитализации. Медиана продолжительности наблюдения для оценки смертности достигала 313 дней, а последний раз оценивали смертность 1 июля 2015 г.

В ходе выполнения исследования BACC использовали 1-часовой алгоритм для исключения и/или подтверждения ОИМ, обоснованность которого была подтверждена в 2 независимых когортах. Первая когорта состояла из 1748 больных, включенных в исследование [9], у которых предполагался ОИМ и которые были доставлены в ОНП. Концентрацию ТнI измеряли в момент обращения больного в ОНП, а затем через 2 часа, что отличалось от момента оценки концентрации в данном исследовании. Более того, обоснованность 1-часового протокола подтверждалась еще в одной когорте больных (n=2261) с предполагаемым ОИМ. Результаты исследования APACE [10], выполненного в этой когорте, недавно были опубликованы; причем ТнI в ходе выполнения оценивали в момент обращения больного в ОНП и спустя 1 час.

В анализ были включены данные, полученные в период со 2 июля по 16 декабря 2015 г. Непрерывные данные представляли в виде квантилей, а качественные признаки в виде абсолютного числа больных с такими признаками и процентов. Учитывали результаты различных парных диагностических тесты ОИМбпST или ОИМбпST 1-го типа в соответствии с указанными ранее подходами. Из анализа были исключены данные о 57 больных с ОИМпST, поскольку измерение концентрации биомаркеров не требуется для установления диагноза такого типа. Сравнивали частоту установления диагноза ОИМбпST (или ОИМбпST 1-го типа) с частотой отказа от установления диагноза ОИМ; в последнем случае требовалось наличие таких критериев, как боли в грудной клетке, обусловленные заболеванием сердца, но не связанные с коронарной болезнью сердца; боли в грудной клетке, не связанные с заболеванием сердца; нестабильная стенокардия и стабильная стенокардия. Для парных тестов рассчитывали чувствительность, специфичность, ПЦОР, ПЦПР в сочетании с точными биномиальными 95% ДИ. Кроме того, выполняли дополнительный анализ для различных подгрупп. Отдельно анализировали данные в подгруппах больных в зависимости от возраста (моложе 75 лет и 75 лет и старше), наличия или отсутствия артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, пола, наличия или отсутствия в анамнезе коронарной болезни сердца, перенесенного ОИМ и определенной функции почек (рассчитанная скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела или 45 на 1,73 м2 площади поверхности тела и более).

Результаты

В исследование было включено 1040 больных; медиана возраста составляла 65 лет (межквартильный диапазон от 52 до 75 лет); 64,7% мужчины. В целом среди всех включенных в исследование больных ОИМбпST и ОИМпST был диагностирован у 184 и 57 больных соответственно, а у 799 больных диагноз ОИМ был исключен. Данные о таких больных были исключены из анализа, выполнявшегося для определения точки разделения. Медиана продолжительности периода между обращением в ОНП и первым анализом для оценки концентрации Тн I составляла 22 мин, а между обращением в ОНП и анализом, выполняемым повторно через 1 час, достигала 84 мин.

Наилучшая рассчитанная точка разделения составляла 6 нг/л. ПЦОР достигала 99,8% (при 95% ДИ от 98,6 до 100%) только при 1 ложноотрицательным результатом для случаев ОИМбпST 1-го типа; ПЦОР достигала 99% (при 95% ДИ от 97,5 до 99,7%) при 4 ложноотрицательных случаев для всех больных с ОИМбпST. Такая точка разделения превышала уровень 5,2 нг/л, соответствующий 10% коэффициенту вариабельности, который считается важной характеристикой точности анализа с помощью реактива.

При использовании 1-часового алгоритма с двумя измерениями концентрации ТнI ПЦОР для диагностики ОИМбпST 1-го типа после 1 ч достигала 99,8% (при 95% ДИ от 98,6 до 100%), а после 3 ч — 100% (при 95% ДИ от 98,5 до 100%). После включения в анализ всех больных с ОИМбпST (без стратификации на 1-й и 2-й типы) на основании результатов применения диагностического алгоритма можно было выписать 406 (39%) больных; из них лишь у 4 (1%) больных отмечались ложноотрицательные результаты, что обусловливало ПЦОР 99% (при 95% ДИ от 97,5 до 99,7%). Для сравнения, при использовании для исключения ОИМ только первого измерения концентрации ТнI непосредственно после обращения в ОНП ПЦОР составляла 97,1% (при 95% ДИ от 95,2 до 98,4%). Однако у 14 из 489 (2,9%) больных отмечались ложноотрицательные результаты теста. Использование 99-го перцентиля концентрации в качестве точки разделения (27 нг/л) для исключения ОИМ сопровождалось существенно меньшей ПЦОР после 1 часа (94,8% при 95% ДИ от 93 до 96,3%) и после 3 часов (97% при 95% ДИ от 95,5 до 98,1%) по сравнению с использованием в качестве точки разделения концентрацию ТнI 6 нг/л.

Был выполнен анализ в различных подгруппах для оценки влияния пола, возраста, функции почек, наличия фибрилляции предсердий, указания в анамнезе на сердечную недостаточность, коронарную болезнь сердца, перенесенный ОИМ и артериальную гипертонию на развитие клинического исхода. В ходе выполнения такого анализа не были установлены статистически значимые различия между подгруппами по ПЦОР и ПЦПР. Только наличие фибрилляции предсердий приводило к статистически значимому снижению ПЦПР после 1 и 3 часов. Однако, как бы там ни было, ПЦОР оставалась достаточно высокой и достигала 96,1 и 97,8% соответственно. Наличие сниженной функции почек, наличие в анамнезе коронарной болезни сердца, ОИМ, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии, а также более пожилой возраст не оказывали статистически значимого влияния на ПЦОР и ПЦПР.

Для больных с ОИМбпST 1-го типа при использовании 1-часового алгоритма ПЦПР составляла 82,8% (при 95% ДИ от 73,2 до 90%), а при оценке через 3 часа — 78,6 (при 95% ДИ от 69,8 до 85,8%). Для всех больных с ОИМбпST при применении такого алгоритма ПЦПР достигало 87,1% (при 95% ДИ от 79,6 до 92,6%) после 1 часа и 84,6% (при 95% ДИ от 78 до 89,9%) после 3 часов. При использовании относительного различия концентрации ТнI 20% ПЦПР для больных с ОИМбпST составляла 39,9% (при 95% ДИ от 33,4 о 46,7%) после 1 часа и 40,1% (при 95% ДИ от 34,4 до 46%) после 3 часов. При более высоких абсолютных различиях 18 нг/л ПЦПР составляло 88,2% (при 95% ДИ от 80,4 до 93,8%) после 1 часа и 88,7% (при 95% ДИ от 82,2 до 93,4%) после 3 часов.

В первой когорте, которую использовали для подтверждения обоснованности алгоритма (ADAPT [9]), при использовании 2-часового алгоритма у 1748 участников, было диагностировано 249 случаев ОИМбпST. ПЦОР непосредственно после обращения в ОНП достигала 99,6% (при 95% ДИ от 99,1 до 99,9%) и улучшалась до 99,7% (при 95% ДИ от 99,2 до 99,4%) после 2 часов. При использовании алгоритма подтверждения диагноза ОИМ ПЦПР составляла 81,5% (при 95% ДИ от 75,3 до 86,3%).

Во второй когорте, которую использовали для подтверждения обоснованности алгоритма (APACE [10]), при применении алгоритма у 2261 больного был диагностирован ОИМбпST и использовали сопоставимый 1- и 3-часовой алгоритм. Исходно ПЦОР составляла 98,6% (при 95% ДИ от 98,6 до 99,2%) и улучшалась до 99,2% (при 95% от 98,4 до 99,2%) и 99,1% (при 95% ДИ от 97,1 до 99,8%) после 1 и 3 часов соответственно. ПЦПР после 1 часа достигала 80,4% (при 95% ДИ от 75,1 до 84,9%), а после 3 часов составляла 68,8% (при 95% ДИ от 59,2 до 77,3%). В обеих когортах анализировали частоту развития ОИМбпST как окончательного диагноза без разграничения 1- и 2-го типа.

В когорте исследования BACC продолжительность наблюдения достигала 12 мес. В ходе наблюдения в целом умерло 4,2% больных. Смертность в течение 12 мес в группе участников с исключенным ОИМ составляла 1% (умерло 4 больных). По сравнению с группой исключенного ОИМ, в группе ОИМбпST смертность была статистически значимо выше (умерло 7 больных, смертность 6,7%), как и в группе серой зоны (умер 31 больной, смертность 8,2%; p<0,001 для обоих сравнений). Группа подтвержденного ОИМбпST и группа серой зоны статистически значимо не различались по смертности. Кроме того, не было отмечено изменения смертности после исключения случаев ОИМ, которые были установлены при использовании 1-часового протокола по сравнению с 3-часовым. При использовании в качестве точки разделения 99-го процентиля смертность в группе исключенного ОИМ становилась статистически значимо выше (умерло 22 больных, смертность3,7%) по сравнению с применением точки разделения для ТнI 6 нг/л после 1 часа (p=0,001).

Выводы

У больных с предполагаемым ОИМ тактика сортировки может быть определена в течение 1 часа после обращения за медицинской помощью и не будет менее безопасной по сравнению тактикой сортировки, определяемой в течение 3 часов, при использовании низкой и чувствительной точки разделения для концентрации вч-ТнI. Такой подход обеспечивает возможность безопасно выписывать больных или быстро начинать лечения через 1 час после обращения за медицинской помощью.

Вопросы и комментарии

  1. В чем состоит основной результат данного исследования?

Основной результат данного исследования, по мнению его авторов, состоит в том, что применение быстрого 1-часового диагностического алгоритма с использованием точки разделения для концентрации ТнI, по сравнению со стандартным алгоритмом, при котором в качестве такой точки используют 99-й процентиль концентрации ТнI, позволяет безопасно диагностировать ОИМ. Выбор такой точки разделения позволяет быстро сортировать больных при исключении ОИМ, а также быстрее начинать лечение, основанное на доказательных данных, у больных с диагностированным ОИМ. Результаты, полученные при использовании 1-часового алгоритма, были сопоставимы (т.е. были не хуже) по сравнение с результатами применения 3-часового алгоритма. Использование точки разделения для концентрации ТнI 6 нг/л было статистически значимо более эффективно по сравнению с выбором в качестве точки разделения 99-го процентиля концентрации ТнI по точности и менее высокой смертности в ходе наблюдения.

Обращение больных в ОНП по поводу остро развившихся болей в грудной клетке обусловливает большие затраты ограниченных ресурсов здравоохранения. Следовательно, имеется необходимость принятия быстрого, но безопасного решения.

  1. Насколько безопасно ориентироваться на единственное результата анализа концентрации Тн?

Считается, что решение о быстрой выписке может быть принято на основании единственного результата анализа концентрации ТнI, выполненного с помощью высокочувствительного реактива [14—16]. Недавно представленные Shah A.S. и соавт.[15] данные свидетельствуют о том, что на основании результатов одного измерения можно безопасно исключить ОИМ при частоте ложноотрицательных результатов 0,4%. Однако в этом исследовании медиана продолжительности периода до взятия крови на анализ достигало 54 мин, что может объяснить высокую частоту установления диагноза у больных, которые обращались в очень ранние сроки после развития клинических проявлений ОИМ. Для предотвращения преждевременной выписки больных с высоким риском развития в будущем эпизодов ишемии, особенно при недавнем развитии болей в грудной клетке (в течение предшествующих 2 часов), может быть принципиальным повторное измерение концентрации Тн [17]. При использовании подхода, при котором выполняют два последовательных измерения концентрации Тн, повышается чувствительность и специфичность, несмотря на возможное увеличение продолжительности периода до установления диагноза.

  1. Насколько точность диагностики при использовании 1-часового протокола отличается от точности 3-часового протокола?

Результаты данного исследования свидетельствовали о том, что точность при использовании 1-часового протокола сопоставима с таковой при применении 3-часового протокола. Использование обоих подходов имело преимущество по сравнению с однократным измерением концентрации ТнI в момент обращения в ОНП. При использовании 1-часового протокола не включало оценку других клинических показателей, например, электрокардиографии, применение которых приведет к дальнейшему увеличению безопасности такой тактики исключения ОИМ.

Применение алгоритма подтверждения диагноза ОИМ позволяло выявить больных с высокой точностью диагностики после 1 часа, которая была сопоставима с таковой у 3-часового алгоритма при сохранении высокой специфичности. Такой подход позволяет избежать ненужного интенсивного лечения, требующего больших затрат, включая выполнение коронарографии, которое может приводить к нежелательным эффектам. Применение в разных подгруппах с клинически значимыми характеристиками было одинаково эффективно; причем только наличие фибрилляции предсердий влияло на ПЦПР.

  1. Каковы были результаты проверки обоснованности 1-часового алгоритма в других когортах?

Проверка обоснованности данного алгоритма в других когортах (ADAPT и APACE) свидетельствовала о сходной эффективности при объединении всех доступных когорт, в которых продолжительность периода исключения ОИМ была меньше по сравнению с указанной в клинических рекомендациях при использовании данного реактива для измерения концентрации ТнI. Результаты такой проверки обоснованности подтверждают преимущества концепции быстрого исключения ОИМ только после 1 часа, т.е. подхода, который в настоящее время приводится в рекомендациях Европейского общества кардиологов по тактике ведения больных с ОИМбпST в качестве альтернативной 3-часовому протоколу тактики [7].

  1. Насколько важным было применение точки разделения для концентрации Тн, которая была существенно ниже точки разделения, соответствующей 99-му процентилю концентрации Тн?

Рекомендации по использованию точки разделения для исключения ОИМ была установлена на основании определения 99-го процентиля концентрации Тн, измеренного с помощью специфичного реактива в популяции здоровых лиц. Считалось, что такие реактивы имеют высокую чувствительность, которую устанавливали с помощью коэффициента вариабельности, приближающегося в 99-му процентилю. Неточность была достаточно высокой при значениях ниже коэффициента вариабельности. В то же время, использование современных высокочувствительных реактивов имеет высокую точность при использовании низких точек разделения.

С целью установления обоснованного алгоритма в ходе выполнения данного исследования рассчитывали разные точки разделения для определения наиболее эффективного. Результаты таких расчетов привели к установлению точки разделения 6 нг/л. Такая точка разделения была выше, чем для 10% коэффициента вариабельности как маркера неточности для такого специфичного реактива для измерения концентрации Тн. Для сравнения использовали точку разделения, соответствующую 99-му процентилю концентрации Тн, определяемого с помощью реактива. У многих больных с установленным окончательным диагнозом ОИМ он не мог быть установлен при использовании в качестве точки разделения 99-го процентиля и в ходе выполнения данного исследования должны были быть выписаны без установления правильного диагноза.

Применение 1- и 3-часового алгоритма с использованием точки разделения 6 нг/л сопровождалось более низкой смертностью по сравнению с выбором в качестве точки разделения 99-го процентиля, а смертность при использовании 1-часового алгоритма была сходной с таковой при применении 3-часового алгоритма. Смертность больных, у которых диагноз был установлен с помощью изучаемого в данном исследовании алгоритма, была статистически значимо выше. Наиболее высокая смертность была в группе серой зоны. За больными такой группы, имеющих стойко повышенную, но стабильную концентрацию Тн, которая не обязательно обусловлена коронарной болезнью сердца, требуется тщательное наблюдение с повторной оценкой уровня Тн.

К преимуществам данного исследования его авторы относят использование 2 современных высокочувствительных реактивов для определения концентрации Тн. Кроме того, в ходе выполнения исследования для установления окончательного диагноза применяли оценку уровня ТнТ в крови в сочетании с другими доступными и рекомендуемыми методами, включая электрокардиографию, методы визуализации сердца и коронарографию, а также клинические подходы к установлению диагноза. Напротив, в алгоритмах исключения и подтверждения диагноза использовали только реактив до определения концентрации ТнI. Более того, обоснованность изучаемого алгоритма была тщательно подтверждена у 4009 участников других исследований, которые проживали в других географических регионах. Следует однако отметить, что представленные в данном исследовании значения специфичны для применяемых реактивов и не могут без дополнительных исследований распространяться на случаи использования других реактивов.

Таким образом, применение 1-часового алгоритма с использованием точки разделения 6 нг/л у больных с предполагаемым ОИМ позволяет точно и быстро исключить и выявить ОИМ. Результаты применения 1- и 3-часового алгоритма статистически значимо не различаются, но использование 1-часового протокола позволяет быстрее установить диагноз ОИМ или выписать больного. Эффективность использования низкой точки разделения выше по сравнению с точкой разделения, соответствующей 99-му процентилю по влиянию на смертность.

Литература

  1. Keller T., Zeller T., Peetz D., et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868—877.
  2. Reichlin T., Hochholzer W., Bassetti S., et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858—867.
  3. Lipinski M.J., Baker N.C., Escárcega R.O., et al. Comparison of conventional and high-sensitivity troponin in patients with chest pain: a collaborative meta-analysis. Am Heart J 2015;169:6—16.e6.
  4. Vaidya A., Severens J.L., Bongaerts B.W.C., et al. High-sensitive troponin T assay for the diagnosis of acute myocardial infarction: an economic evaluation. BMC Cardiovasc Disord 2014;14:77
  5. Hamm C.W., Bassand J.-P., Agewall S., et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999—3054.
  6. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al; Writing Group on the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction; ESCCommitteeforPracticeGuidelines (CPG). Third universal definition of myocardial infarction.EurHeartJ 2012;33:2551—2567.
  7. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267—315.
  8. clinicaltrials.gov.BiomarkersinAcuteCardiac Care (BACC). NCT02355457. https://clinicaltrials .gov/ct2/show/NCT02355457. Accessed April 20, 2016.
  9. Than M., Cullen L., Aldous S., et al. 2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol 2012;59:2091—2098.
  10. Rubini Gimenez M, Twerenbold R., Jaeger C., et al. One-hour rule-in and rule-out of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin I. Am J Med 2015;128:861—870.e4.
  11. Zeller T., Tunstall-Pedoe H., Saarela O., et al; MORGAM Investigators. High population prevalence of cardiac troponin I measured by a high-sensitivity assay and cardiovascular risk estimation: the MORGAM Biomarker Project Scottish Cohort. Eur Heart J 2014;35:271—281.
  12. Zeller T., Ojeda F., Brunner F.J., et al. High-sensitivity cardiac troponin I in the general population: defining reference populations for the determination of the 99th percentile in the Gutenberg Health Study. Clin Chem Lab Med 2015;53:699—706.
  13. Thygesen K., Mair J., Giannitsis E., et al; Study Group on Biomarkers in Cardiology of ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;33:2252—2257.
  14. Bandstein N., Ljung R., Johansson M., Holzmann M.J. Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014;63:2569—2578.
  15. Shah A.S., Anand A., Sandoval Y., et al; High-STEACS investigators. High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndrome:acohort study. Lancet 2015;386:2481—2488.
  16. Zhelev Z., Hyde C., Youngman E., et al. Diagnostic accuracy of single baseline measurement of Elecsys troponin T high-sensitive assay for diagnosis of acute myocardial infarction in emergency department: systematic review and meta-analysis.BMJ 2015;350:h15.
  17. Hoeller R., Rubini Giménez M., Reichlin T., et al. Normal presenting levels of high-sensitivity troponin and myocardial infarction. Heart 2013;99:1567—1572.